临床路径改革对医保患者住院费用影响的ITS分析——以某三甲医院为例

卢秀芳 陈明明 吴银飞 王娟娟

（1山东大学齐鲁医院 青岛 266035；2青岛大学附属医院 青岛 266003）

实践证明，美国等国家通过实施临床路径（clinical pathway，CP）改革，在降低医疗费用、规范诊疗行为、提升医疗质量等方面取得了良好效果。国内相关研究发现，临床路径管理对深化医疗卫生体制改革具有重要意义，推行临床路径管理及医保支付方式改革，能够有效规范医院诊疗行为、优化医疗资源配置、控制不合理医疗费用增长。

本文选取山东省某三甲医院作为研究对象，运用中断时间序列分分析法（Interrupted time series analysis，ITS）对医院医保住院患者次均住院费用、药占比、患者个人自负费用的相关数据进行分析，以期为推动医院科学化、规范化、精细化运营管理提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于医院2019 年1 月—2021 年12 月病案资料，通过历史回顾法、现场调研访谈等方式选取了脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作及慢性阻塞性肺疾病四个病种作为研究对象，共纳入病例数4687 例。2020 年1 月，医院开始实施临床路径改革，本文分析医院实施临床路径改革前后次均住院费用、药占比、患者个人自负费用等数据的变化情况。

1.2 研究方法

本研究采用间断时间序列分析方法对医院实施临床路径改革前后患者的次均住院费用、药占比、个人自负费用进行多元线性回归分析。采用Excel 2019 软件建立数据库并绘图，利用Stata12.0 软件进行统计分析，检验水准为双侧检验α= 0.05。

2 分析结果

间断时间序列分析结果表明数据不呈自相关，且具有线性趋势，均符合间断时间序列分析要求。为便于分析，本文将2019 年1 月定为1，以此类推。表1 数据显示，2020 年1 月，医院实行临床路径改革之后，四种病种例数减少，CMI 值呈上升趋势。

表1 医院病种例数及CMI值情况

2.1 次均住院费用分析结果

2020 年1 月之前，患者次均住院费用呈下降趋势，平均每月下降130.33 元（P＜0.05）；2020 年1月，医院实施临床路径改革第一个月，患者次均住院费用上升14.50元（P＜0.05）；医院实施临床路径改革第二个月开始，患者次均住院费用呈下降趋势，平均每月下降509.28 元（P＜0.05），降幅远高于实施临床路径改革前（见表2、图1）。

图1 患者次均住院费用

表2 患者次均住院费用分析结果

2.2 药占比分析结果

医院实行临床路径改革前，药占比平均每月下降2.46 个百分点（P＜0.05）。医院实行临床路径改革的第一个月，药占比上升1.46个百分点（P＜0.05）。第二个月开始，药占比保持稳步下降趋势（见表3、图2）。

图2 药占比分析图

表3 药占比分析结果

2.3 患者个人自负费用分析

患者个人自负费用即医疗保险支付后的个人自负部分（含医保目录外费用）。2020 年1 月之前，患者个人自负费用呈下降趋势，平均每月下降27.53 元（P＜0.05）。2020 年1 月，医院实施临床路径改革的第一个月，患者个人自负费用 上 升8.71 元（P＜0.05）。2020年2 月—2021 年7 月，患者个人自负费用呈缓慢上升趋势，平均每月上升9.63 元（P ＜0.05）。2021年7 月，患者个人自负费用呈“跳跃式”增长，上升139.46 元（P ＜0.05）。2021 年8 月开始（改革实施第20 个月后），患者个人自负费用呈现下降趋势，平均每月下降25.65 元（P＜0.05），与改革实施前相比，降幅差距不大（见表4、图3）。

图3 患者个人自负费用分析图

表4 患者个人自负费用分析结果

3 讨论

3.1 临床路径改革对降低患者次均住院费用影响显著

医院实行临床路径改革前，患者次均住院费用呈下降趋势，实施临床路径改革后，患者次均住院费用呈小幅“反弹”趋势，但改革实施一个月后，患者次均住院费用降幅超过改革前的降幅。具体原因如下。

（1）医院所在地市的医保经办部门将患者次均住院费用纳入医院医保年终考核方案，年初制定考核指标，年末考核目标未完成，医保部门会扣除部分医保基金。医院医保办加强了对临床一线医务人员医保政策培训，加深了临床医务人员对医保政策的理解，主动降低不合理的医疗费用。

（2）医保办按照医保基金定额指标，在综合分析临床科室诊疗能力、住院人次、医保基金使用情况、季节变动等因素的基础上，科学地制定了医保基金目标值。月度分析、季度考核通报各科室医保基金使用情况，重点关注存在基金使用异常的科室，并及时进行监督整改。因此，患者次均住院费用呈现一定下降趋势。

（3）临床路径改革的实施规范了医生诊疗行为，医生不再依据自己的爱好习惯进行医疗检查检验、耗材（或药品）使用等，医生诊疗行为更加规范化、科学化、合理化，针对患者的实际情况有选择性地使用性价比较高的耗材和药品，减少了组套检查检验的使用和医疗资源浪费。因此改革后患者次均住院费用降幅超过改革之前。

3.2 临床路径改革对降低药占比效果并不显著

医院实行临床路径改革初期，药占比略有上升，改革实施的第二个月开始，药占比保持稳步下降趋势，具体原因如下。

（1）2014 年1 月开始，医院所在地市除执行国家集采政策外，还根据统筹区的实际情况，合理进行药品调价，出台相应政策，如《关于调整金银花口服液等三种药品纳入统筹前自负比例的通知》等政策，加强了药品招标采购管理。

（2）医院严格执行医保政策，鼓励临床医生使用集采目录内的药品，将药占比指标纳入临床科室的绩效考核中，激发医生主动降低药占比的积极性，医生诊疗行为发生改变，药占比持续下降。

（3）医院实施临床路径改革后，医院医务部门调整病种的常规诊疗路径、治疗方法、诊疗过程中涉及的药品项目，医保部门对病种药品收费信息和用药标准进行审核。因此，四个病种治疗路径中所使用的药品与改革之前差异较大，改革初期部分药占比出现一定的起伏。

3.3 临床路径改革对减轻患者个人自负费用效果尚不明显

临床路径改革对减轻患者个人自负费用效果不明显，患者个人自负费用呈现“跳跃式”上升，改革实施第20 个月后，患者个人自负费用呈现下降趋势，但降幅和改革实施前差距不大，主要原因可能有以下两点。

（1）改革时间较短，医院其他配套条件未同步改善，导致改革效果并不明显，进入临床路径的病种数量较少，入径率低。

（2）DRG 改革和临床路径改革的交互影响。医院作为DRG 付费试点医院之一，改革初期,医院未能完全理解DRG 支付政策，存在DRG 支付误区，认为患者自费部分与DRG 结算是分开的，在相同诊疗条件下鼓励患者使用自费药品及耗材，减少三大目录内药品及耗材的使用，以此获得医保费用的结余。因此患者个人自负费用“跳跃式”上升。

4 建议

4.1 积极构建与临床路径改革相匹配的药品信息系统

医院应积极构建与临床路径改革相匹配的药品信息反馈系统，如将药品使用信息及费用情况嵌入医生诊疗界面，实行费用极值预警提醒。并及时将收集、汇总、整理后的数据提供给临床科室负责人，各临床科室负责人可及时纠正药品使用过程中的偏差，避免不合理高值药品的使用，降低药占比。

4.2 加大对不合理医疗费用的考核监管力度

医院在保证医疗质量的前提下，应继续加大对不合理医疗费用的考核监管力度，加强对病种成本的研究，遏制过度医疗行为，降低医疗成本和患者次均住院费用。

4.3 完善相应的配套措施，推动DRG支付方式改革

改革不是单兵突进，需要考虑其他配套政策的交互影响，尤其是DRG 支付方式改革的影响。建议医院从以下三点入手，降低患者个人自负费用。

首先，医院在DRG 定额结算的基础上，规范诊疗行为和诊疗过程，减少过度检查、过度用药等医保违规现象的出现，激发临床医生控制医疗成本、降低患者自负费用的内在动力。

第二，医院应主动提高对临床科室对DRG 相关知识培训的重视程度，加强临床医生对DRG 政策的理解，不应过度关注DRG 权重及支付标准。

第三，医院应严查分解住院等医保违规行为，重点关注DRG 病组的人次人头比，如对3 日内非急性出院再入院且入到同一DRG 组的病例设置权限，再次办理住院时需要医务、医保、住院中心等部门联合审批。