新冠肺炎疫情暴发前后甘肃省抗菌药用药情况变化

梁启军 曹文萱 冯 虎 胡晓斌

（1甘肃省医疗保障服务中心 兰州 730000；2兰州大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所 兰州 730000）

2019 年末，新型冠状病毒肺炎疫情（以下简称疫情）暴发和大流行对卫生保健系统产生了很大的影响，很大程度上改变了医疗服务和获得医疗服务的模式。医疗服务模式的转变对甘肃省门诊和住院抗生素的使用具有潜在的影响[1]，还可能存在其他健康相关以及抗菌药合理使用的问题[2]。当前，尚不清楚疫情对社区处方的短期影响以及对耐药性的长期影响。

我国是世界第二大抗菌药消费国，人均DDDs 为7.5[3]。近年来，随着抗菌药在各级医疗单位的广泛使用，其应用不合理的现象越来越普遍，因此导致的各种抗菌药耐药问题层出不穷[4]。我国抗菌药使用情况在不同地区存在较大差异，地处西北部经济欠发达地区的甘肃省，其抗菌药滥用和耐药情况同样不容忽视[5]。

在疫情背景下，各种公共卫生政策和措施相继实施，医疗机构经营模式、居民患病风险、患者赴医院就诊情况等与往年不同，可能对抗菌药使用情况存在一定程度的影响[6]。目前关于疫情前后抗菌药使用情况对比的相关研究较少，无法得知疫情是否对抗菌药使用产生影响，以及如何影响。本文收集甘肃省2019 年和2020 年抗菌药相关数据，从抗菌药销量、销售金额及使用类别多个维度，分别计算相关指标并进行统计分析，旨在观察对比疫情暴发前后甘肃省抗菌药用药情况变化，为后续研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从甘肃省公共资源交易中心药品集中招标采购平台获取2019年和2020 年甘肃省抗菌药采购数据，包括药品通用名称、剂型、规格、采购单位、采购数量和采购金额等。

1.2 方法

根据数据库中药品信息对抗菌药进行解剖学、治疗学及化学分类系统（ATC）的分类编码[7]。以世界卫生组织（WHO）推荐的用药频度（DDDs）[8]作为判定药物使用情况的依据，计算方式为：DDDs=某药物年销售总量（g）/该药限定日剂量（DDD）。DDD 值采用原卫生部发布的抗菌药物临床应用监测网药品字典[9]。药品DDDs值可反映药品不同年度的用药动态和用药结构，该值可加和，值越大反映该药的选择倾向性越大，即用量越大。以限定日费用（DDDc）作为评估药品总价格水平的指标，其计算方式为：DDDc=某药物年销售总金额（元）/该药DDDs 值。药品DDDc 值可反映患者应用该药的平均日费用，该值越大，表示患者的经济负担越重。

1.3 统计分析

应用SPSS 26.0 统计软件对结果进行一般描述性分析和趋势性χ2检验，使用Stata 21 对疫情暴发前后抗菌药消耗量进行ITS 模型拟合，干预的时间节点选择为2020年1 月，滞后阶数为1 阶。P＜0.05时认为差异有统计学意义。

1.4 纳入排除标准

本文纳入统计的药物包括抗生素类以及合成抗菌药物J01（治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病原微生物所致感染性疾病病原的药物）。排除所有非J 类的药物，此外还包括（1）非外用药：抗真菌药J02、抗病毒药J05、抗分枝杆菌药J04 及具有抗菌作用的中药制剂；（2）外用药：皮肤科的乳膏、五官科的滴眼液和眼膏、妇产科用于冲洗的药物、肠道准备（肠道手术时口服或灌肠用于杀灭肠道细菌但不吸收入血的抗菌药物）等外用药；（3）皮试用药；（4）免疫血清和免疫球蛋白J06 及疫苗类J07 等。

1.5 质量控制

为确保观察数据整体的准确性，整理阶段删除了个别有缺失的数据，总数据量为733624 个，删除药品名、规格和（或）采购数量缺失的数据27 个，以“年”为单位整理分析数据。考虑到研究结果的可比性和标准化，使用WHO 推荐的ATC编码体系和相关指标分类计算。

2 结果

2.1 总体使用概况

2019 年—2020 年，销量前三位的抗菌药类别为青霉素类J01C、林可酰胺类和链霉菌素类J01F（以下简称大环内酯类）和头孢菌素类J01D。销售金额前三位的抗菌药类别依次为青霉素类J01C、头孢菌素类J01D 和大环内酯类J01F。与2019 年相比，2020 年抗菌药总销量和销售金额均有大幅度下降，但销量降幅（59.86%）明显大于销售金额降幅（34.11%）。其中，销量降幅前三位的抗菌药类别分别为酰胺醇类J01B（140.24%）、青霉素类J01C（77.05%）和头孢菌素类J01D（70.05%），销售金额降幅前三位的抗菌药类别分别为酰胺醇类J01B（79.16%）、大环内酯类J01F（59.90%）和氨基糖苷类J01G（41.88%）（见图1、图2）。

图1 2019年和2020年抗菌药销量变化情况

图2 2019年和2020年抗菌药销售金额变化情况

2.2 各月使用情况及变化趋势

2019 年—2020 年，抗菌药各月销量和销售金额总体均呈现下降趋 势（χ2=5.407,3.070，P＜0.05）。其中，年初两月降幅最大，而年末两月升幅最大，销量变化幅度较销售金额明显。与2019 年相比，2020 年抗菌药各月销量和销售金额均呈相对较低水平（见图3）。用药频度前三位的青霉素类J01C、大环内酯类J01F 和头孢菌素类J01D类，其销量和销售金额变化情况同总量一致。

图3 2019年和2020年抗菌药各月销量和销售金额变化情况

2.3 消耗量变化

抗菌药DDDs 的初始水平为21300000（95%CI:16700000～26000000），疫情暴发后，抗生素的DDDs 短期内降低了6550990（95%CI:-12900000～-246845.2），但是从长期来看，疫情对抗生素消耗量没有影响（见表1）。

表1 甘肃省2019年—2020年抗菌药消耗量ITS模型

2.4 不同给药途径使用情况

根据不同剂型将抗菌药分为肠道内给药和肠道外给药两种途径。两年间，肠道内给药途径抗菌药用药频度均高于肠道外给药途径。与2019 年相比，2020 年两种给药途径抗菌药用药频度均下降，且肠道内途径用药频度降幅（69.10%）明显高于肠道外途径（25.81%）。肠道内给药途径的各类药品中，酰胺醇类J01B（145.72%）、头孢菌素类J01D（99.68%）和青霉素类J01C（91.71%）降幅较大；肠道外给药途径的各类药品中，大环内酯类J01F（109.99%）、青霉素类J01C（51.24%）和氨基糖苷类J01G（41.95%）降幅较大（见图4）。

图4 2019年和2020年抗菌药不同给药途径用药频度变化情况

2.5 流向情况及给药途径偏好

将抗菌药采购单位按不同规模和等级进行分级，分成三级医院、二级医院和基层医疗单位。两年间，基层医疗单位抗菌药用药频度最高，二级医院其次，三级医院最低。与2019 年相比，2020 年不同级别单位抗菌药用药频度均下降，且基层医疗单位降幅（73.85%）最大，三级医院（47.43）和二级医院（48.79%）降幅相当。不同等级单位中，基层医疗单位以头孢菌素类J01D 用药频度降幅最大（136.38%），而三级医院和二级医院以青霉素类J01C 用药频度降幅最大，依次为80.11% 和80.85%（见图5）。

图5 2019年和2020年不同单位抗菌药用药情况

研究不同级别单位在不同给药途径上的偏好，发现基层医疗单位偏好肠道内途径给药，三级医院和二级医院偏好肠道外途径给药（见图6）。与2019 年相比，2020 年三级医院抗菌药用药频度均以肠道内给药途径下降明显，且两种给药途径用药频度均以基层医疗单位降幅最大，依次为77.83%和37.95%。

图6 2019年和2020年不同单位抗菌药给药途径偏好

2.6 具体抗菌药使用情况

盘点用药频度前十位的具体抗菌药品规，分别计算其DDDs及DDDc 值。2019 年—2020 年，用药频度前十位的具体药品构成大致相同，均包含2 种青霉素类J01C、3 种头孢菌素类J01D、3 种大环内酯类J01F 及2 种氨基糖苷类J01M，但顺位略有变化，2 种头孢菌素类J01D 位次下降明显。与2019 年相比，2020 年各类药品DDDs 值均降低，降幅前三位药品分别为头孢呋辛（294.13%）、头孢氨苄（212.62%）和阿奇霉素（126.24%）；DDDc 除头孢呋辛增幅较大（68.64%），其余药品均趋于稳定，增幅保持在±20%之间（见表2）。

表2 2019年和2020年具体药品销售情况

3 讨论

3.1 短期内抗菌药使用改善

疫情暴发后甘肃省抗菌药销量和销售金额均下降，且销量降幅明显高于销售金额。经计算，疫情暴发后甘肃省抗菌药每千人每天用药频度从疫情前的29.56DDDs 降至18.59DDDs，降幅达59.04%，该值与2015 年全球抗菌药消费中位数（19.5DDDs）相当[10]，疫情后甘肃省抗菌药使用情况有所改善。

使用ITS 进行模型拟合后发现，疫情暴发在短期内降低了抗生素的消耗量，但从长期来看没有影响。受疫情影响，一方面，2020年国内各级医疗单位普遍表现为就诊和住院人数下降、危重症患者占比增加[11]。另一方面，由于医药需求的取消或推迟，全球医药供应链受到极大的冲击和破坏[12,13]，加之居民响应疫情防控号召居家隔离，这种在供求两端都受到影响的复杂情况较为罕见[13]，也是导致抗菌药用量大幅下降的原因之一。尽管抗生素的消耗在疫情暴发初期大幅下降，但疫情尚未改变医生使用抗菌药的行为习惯和患者对于抗菌药的依赖性。因此从长期来看，抗菌药的使用情况并未得到改善。

3.2 抗菌药使用情况整体仍不容乐观

文献显示，甘肃省抗菌药使用不合理的问题长期存在[5,14]，本研究结果表明该情况在近两年仍存在。尽管疫情后抗菌药用量下降明显，但与其他地区研究结果比较发现[15,16]，甘肃省抗菌药每千人每天用药频度仍远高于其他地区；最常用抗菌药类别为青霉素类，与其他地区的头孢菌素类不同；基层用药占比在60%左右，明显高于其他地区占比。综而论之，甘肃省抗菌药使用情况整体仍不容乐观，很大程度上与该地区经济水平较低有关，以及与此直接或间接相关的社会因素、文化因素、药物相关知识普及程度等相关，多位研究者曾证实抗菌药使用存在这一特点[17,18]。除此以外，各省市的医疗保健结构、医药监管体制也会对当地抗菌药使用产生较大影响。

3.3 抗菌药使用类别及偏好无明显变化

甘肃省近两年在常用抗菌药种类的选择上较为稳定，总体以青霉素类、大环内酯类及头孢菌素类使用较多，用量占总数的85%左右。二、三级医院多用肠道外途径抗菌药，基层医院多用肠道内途径抗菌药，这与不同医疗单位硬件设施、医务人员能力高低均有关，肠道内给药途径因有方便快捷、安全稳定等特点，在基层医疗机构使用广泛[19]。基层机构青霉素类抗菌药用量达到三级医院的十倍，可能与青霉素类抗菌药疗效可靠、耐药性低、副作用小及价格低廉有关[20]。此外，基层医疗机构较二、三级医院需手术患者少，这可能也是其头孢菌素类抗菌药使用较少的原因，因为第一、二代头孢类药物通常是围手术期的首选抗菌药[21]。

4 结论

综上所述，疫情暴发后甘肃省抗菌药使用情况短期内有所改善，主要表现在总销售量、销售金额及每千人每天用药频度的明显下降，这在一定程度上与疫情带来的影响有关。尽管如此，抗菌药使用情况整体仍不容乐观，与其他地区相比，用药量和用药频度仍高且基层抗菌药用量占比过大。因此，未来本省抗菌药使用治理重点应放在基层，并在控制抗菌药用量的同时进一步重视使用是否合理的问题，才能在根源上解决抗菌药滥用和耐药等一系列问题。本文对比研究了疫情暴发前后甘肃省抗菌药使用情况变化，下一步研究将致力于探索抗菌药用药情况改变在多大程度上归因于疫情的问题。