改良消痔灵注射术治疗直肠黏膜内脱垂40例

柯敏辉，黄鸿铃，李雪玉，郑霞霞

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapse，IRP）是引起出口梗阻型便秘的常见原因之一，临床以肛门坠胀、排便频繁及排便不尽感为主要症状，可严重影响患者的生活质量［1］。目前对IRP的发病机制尚未完全阐明，无论是保守治疗还是手术介入，都仍存在着较大的局限性。内科保守治疗可在一定程度缓解IRP患者的症状［2］，但无法有效地纠正直肠解剖异常形态，故只适用于轻度IRP。中重度IRP治疗仍以手术切除脱垂的直肠黏膜为主［3］，但其术后排便症状改善情况并不理想，这与术后直肠肠壁伸展性及储袋作用降低进而改变直肠顺应性有关［4］。近年来，笔者在前期动物实验［5-6］基础上，对传统消痔灵注射方法进行改良，采用该改良消痔灵注射术治疗IRP 40例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 IRP诊断参照中华中医药学会制定的《中医肛肠病常见疾病诊疗指南》［7］。

1.2 纳入标准 ① 年龄18～60岁；② 自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 伴有直肠外脱垂者；② 怀孕及哺乳期女性；③ 合并溃疡性结肠炎、克罗恩病等感染性消化道疾病者；④ 恶性肿瘤患者；⑤ 伴精神异常、不能配合手术者；⑥ 血友病或有出血倾向者。

1.4 一般资料 选取于2020年3月—2022年3月福建中医药大学附属第二人民医院肛肠科病房和门诊就诊的IRP患者40例，其中男17例，女23例；年龄32～60岁，平均（49.25±10.42）岁；病程3～24个月，平均（8.65±4.57）个月。

2 方 法

2.1 治疗方法 40例IRP患者均行改良消痔灵注射术：患者取侧卧位，1%利多卡因肛周局部浸润麻醉后，采用5号针头抽取消痔灵注射液10 mL＋利多卡因注射液5 mL＋灭菌注射用水5 mL配制的混合液；选取的2个注射平面分别距齿线5 cm与3 cm处脱垂的直肠黏膜，每个平面均在直肠前壁的1点和11点分别注射1.2～2.4 mL混合液，在直肠侧壁的3点和9点分别注射0.8～1.6 mL混合液，在直肠后壁的5点和7点分别注射1.0～2.0 mL混合液。根据术前排粪造影与3D肛门直肠检测结果，对黏膜脱垂明显的部位，注射量宜大，反之量宜小。注射完毕后，手指在肛内反复按摩数次，以注射部位无硬结为度，使混合液在注射部位均匀分布、充分吸收。

2.2 观察指标

2.2.1 症状积分评定 于治疗前、术后8周参照《慢性便秘的诊治指南》［8］中症状积分评定标准对临床症状进行评分，见表1。症状总积分为各个症状积分之和。

表1 症状积分评定标准

2.2.2 3D直肠测压检查 于治疗前、术后8周采用美国Sierra Scientific Instruments（SSI）公司生产的高分辨率固态测压系统（型号：A100）进行3D直肠测压检查，测得肛管最大收缩压、肛管静息压和直肠顺应性。

2.2.3 直肠下段黏膜瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）与瞬时受体电位通道亚型A1（TRPA1）蛋白相对表达量测定 于治疗前、术后8周在直肠镜下，于齿状线上3 cm、截石位11点位各取1块直肠下段黏膜组织，采用Western blot测定其直肠下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相对表达量。具体操作：将组织剪碎、裂解，充分研磨；以12 000 r/min转速离心5 min后取上清液，使用分光光度计进行蛋白测量；用10%、SDS-PAGE分离胶电泳，转移至PVDF膜上，用5%脱脂奶粉TPBS封闭1.5 h，孵育目的一抗（TRPA1抗体、TRPV1抗体、GAPDH抗体均用1%脱脂奶粉TPBS稀释，稀释比例分别为1∶1 000、1∶1 000、1∶1 500），4℃摇床过夜；次日TPBS洗膜10 min×3次后，室温孵育相对应的二抗1 h（二抗稀释比例均为1∶5 000），TPBS洗膜10 min×3次，最后滴加显影液，Bio-Rad显影系统获取印记图像；内参GAPDH进行灰度值比较，计算出每个指标的相对灰度值，即为该指标的蛋白相对表达量。

2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。计量资料呈正态分布的以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；非正态分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 治疗前与术后8周症状积分比较 见表2。

表2 治疗前与术后8周症状积分比较［M（P25，P75）］ 分

3.2 治疗前与术后8周3D直肠测压指标比较 见表3。

表3 治疗前与术后8周3D直肠测压指标比较（±s）

表3 治疗前与术后8周3D直肠测压指标比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05。

3.3 治疗前与术后8周直肠下段黏膜TRPV1、TR⁃PA1蛋白相对表达量比较 见表4。

表4 治疗前与术后8周直肠下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相对表达量比较（±s）

表4 治疗前与术后8周直肠下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相对表达量比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05。

4 讨 论

IRP属于中医脱肛病范畴，主要病机为气虚下陷，使直肠黏膜与肌层固摄不牢并逐渐分离。消痔灵注射液主要作用成分为五倍子、明矾，二者味酸、涩，根据“酸可收敛，涩可固脱”之特性，故消痔灵注射液具有收敛、固脱的作用［9］。笔者前期在对IRP兔行消痔灵传统均匀注射术，结果发现传统注射术治疗后，直肠不同位置的生物力学性质存在差异，影响脱垂的注射效果，因而针对IRP患者脱垂的不同情况进行“个体化”制定，以期更有针对性地改善脱垂的直肠黏膜［6］。本研究结果显示：行改良消痔灵注射术后患者的排便频率、排便时间、肛门坠胀感、直肠排空不尽感等症状均得到改善，其疗效显著，表明改良消痔灵注射术能有效地改善IRP患者的排便情况，可进一步在临床推广应用。

为进一步研究消痔灵改善排便症状的作用机制，对肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠顺应性等反映直肠运动和排便反射的重要指标进行检测。其中，肛管最大收缩压和肛管静息压分别反映应激时和静息时维持肛门自制的功能；直肠顺应性则反映肠壁伸展性、储袋功能、感觉阈值和排便阈值，这是影响排便反射的重要因素［10-11］。但IRP患者在排便时近侧直肠黏膜向内套入远端的肠腔或肛管内，致直肠的黏膜壁增厚，内腔容量变小，直肠内对粪便的贮存能力降低以及对直肠内压力耐受下降，即直肠顺应性降低，并使得直肠处于高敏感状态，因而出现便意频繁、排便不尽感等症状［12-13］。本研究结果显示：治疗后肛管最大收缩压、肛管静息压无明显变化，但直肠顺应性明显提高，说明改良消痔灵注射术既不会影响肛门自制功能，还可通过提高直肠顺应性，提高直肠储便能力，降低其敏感性，从而改善便意频繁、坠胀感、排便不尽感等症状。

有研究发现TRPV1、TRPA1在IRP患者直肠黏膜中的表达明显升高，并与直肠顺应性降低有显著的相关性［14-15］，提示引起IRP患者的直肠高敏感性的原因不单纯是解剖异常所致的直肠内腔容量变小，还伴随着一系列复杂的病理变化。TRPV1广泛分布于肠道黏膜下神经丛，可参与肠道敏感性、运动的调节［16］；TRPA1作为肠嗜铬细胞的感受器，通过5-羟色胺（5-HT）信号通路释放5-HT，从而调节肠道运动［17］。在长期伴有便意频繁、肛门坠胀不适症状患者的直肠黏膜中，TRPV1和TRPA1表达显著升高，故二者的表达情况可在一定程度上反映肠道的敏感性及动力情况［18］。本研究结果显示：术后8周直肠下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相对表达量均显著降低。由此推测直肠顺应性的改变和TRPV1、TRPA1的表达是相互影响，其中的调控机制还有待后续进一步研究。

综上所述，改良消痔灵注射术可显著改善IRP患者的临床症状，提高直肠顺应性，并下调直肠下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白的表达。