基于德尔菲法的恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人以家庭为中心干预方案的构建

栾佳斌，韩 娟，曾铁英

经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是指在影像设备X线或B超引导下经皮肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或肠内的一系列技术[1]，是解决胆道梗阻的一种治疗方法。以家庭为中心的护理模式(family-centered care,FCC)即由医务人员、病人及其家庭成员之间相互沟通合作的一种全面性的看护计划以及医疗护理评价方法，其核心是将家庭视为一个护理整体，突出协调性与延续性。目前关于FCC在PTCD带管病人护理管理中的应用较少报道[2]。PTCD带管病人由于长时间带管，并发症发生率可达25%～39%[3]，并存在带管出院后个人操作易失误等问题，因此FCC对其具有较强的应用前景。本研究在质性研究和文献回顾的基础上进行两轮德尔菲专家咨询，构建了以家庭为中心的干预方案，旨在为恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人的延续性护理模式提供实践参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 本次研究成立“胰路有你”出院准备服务小组，涵盖医疗、护理、心理以及营养各个方向的成员，主要成员为联络员1人(在读研究生)，负责其他成员之间的信息联络与交流；胆胰外科管组医生3人(均为博士研究生学历)，主要负责病人PTCD治疗、疾病的诊治；责任护士6人(均为研究生学历)，负责病人穿刺PTCD引流管前后的护理工作及文献检索工作；辅助团队4人(心理咨询师2人，营养师2人)，讲授关于病人带管期间的心理问题及营养方面需要注意的事项。

1.2 文献回顾 采用主题词结合自由词的检索方式，计算机检索中文数据库(中国知网、万方和维普数据库等)、英文数据库(PubMed、Web of Science、Springer等)。中文检索策略：(护理AND家庭)AND(阻塞性黄疸OR梗阻性黄疸AND经皮肝穿刺胆道引流术)。英文检索策略：(family OR accompany)AND(obstructive jaundice)AND(percutaneous transhepatic cholangial drainage OR PTCD)。纳入标准：①研究对象：恶性梗阻性黄疸病人。②研究内容：恶性梗阻性黄疸的流行病学特征、治疗方式；恶性梗阻性黄疸行PTCD治疗的相关护理措施；以家庭为中心护理模式；延续性护理对病人出院准备度的影响。③研究类型：不限。⑤检索时间：建库至2020年9月。采用JBI循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute)干预性研究证据预分级系统的标准[4]进行评价，最终将18篇文献纳入研究；其中中文6篇，英文12篇。初步形成了5个干预要素、5个时间节点、18个条目以家庭为中心的干预方案。

1.3 文献汇总 最终纳入的18篇文献包括随机对照试验10篇，系统评价6篇，现况研究1篇，政策规划1篇，文献汇总及文献质量结果见表1。

表1 纳入文献的一般资料

1.4 形成以家庭为中心干预方案初稿

1.4.1 拟定德尔菲专家咨询问卷 根据质性访谈与文献回顾结果制定本研究干预方案的专家咨询表。

1.4.2 咨询专家的选择 专家纳入标准：①研究生及以上学历；②从事领域与医疗护理工作相关，且工作年限10年及以上；③副高及以上职称；④自愿参与本研究。专家数量多为15～50人[22]，本课题选取了21名专家进行了两轮专家咨询。

1.4.3 实施专家咨询 专家咨询表通过邮件发送，内附研究者的联系方式，请专家于2周内填写完成，研究者及时核查回收的咨询表，若发现有遗漏内容，及时请专家补充完整。根据第1轮专家意见，修改和补充专家咨询调查表，进行第2轮问卷咨询，直至专家意见达成一致，则咨询结束。每轮问卷信息咨询周期为1～2周，实施时间为2020年9月中旬—2020年11月。

1.4.4 统计学方法 专家积极系数用问卷的回收率表示；专家权威系数Cr=(Cs+Ca)/2；其中Ca为专家判断依据，Cs为专家熟悉程度；以专家咨询肯德尔协调系数(W)表示专家的意见集中程度；以条目的重要性赋值均数和变异系数(CV)表示条目的重要性和变异性。

2 结果

2.1 专家基本情况 最终19名专家完成了专家咨询，其中临床医学正高级专家5人(26.32%)，临床医学副高级2人(10.53%)，护理科研工作者正高级3人(15.79%)，护理科研工作者副高级1人(5.26%)，临床护理副高级5人(26.31%)，临床护理管理正高级3人(15.79%)。

2.2 专家积极系数(E) 本研究进行两轮专家咨询，第1轮专家咨询共发放21份问卷，回收问卷19份，积极系数为90.48%。第2轮专家咨询共发放19份问卷，回收问卷19份，专家积极系数为100%。

2.3 专家权威系数(Cr) 两轮咨询专家Cr均>0.700，第1轮咨询专家Cr平均值为0.824；第2轮咨询专家Cr平均值为0.874，具有一定权威性。

2.4 意见集中程度 第1轮咨询各条目重要性得分均数在2.142～5.000，其中条目3与条目15意见集中程度结果不佳，经讨论后删除及修改，再进行第2轮专家咨询。在第2轮咨询中各条目重要性得分均数在3.686～4.905，均>3.500。

2.5 专家意见协调程度 第1轮咨询结果显示，条目3与条目15的CV>0.25，根据专家意见，删除条目3，修改条目15，进行第2轮专家咨询。第2轮专家咨询中所有条目CV均<0.25。第1轮专家咨询W值为0.524，第2轮专家咨询W值为0.535，两轮专家咨询W值的显著性检验结果均P<0.01，表示差异有统计学意义，提示专家意见具有一致性，专家意见协调可靠。最终干预方案如下表2。

表2 恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人以家庭为中心干预方案

3 讨论

3.1 基于德尔菲法构建的以家庭为中心的干预方案具有较好的科学性 本研究通过检索国内外相关文献进行内容分析，然后邀请临床医学、临床护理管理者、护理科研工作者以及临床护理各个领域的专家开展两轮德尔菲专家咨询，最终19名专家完成了专家咨询，专家结构合理，具有一定的代表性。第2轮专家咨询专家均无特殊意见及建议，且重要性评分均在3.5分以上；第1轮专家咨询W值为0.524，第2轮专家咨询W值为0.535，第2轮专家咨询中所有条目CV均小于0.25，且方案的修订均进行了团队成员间的小组讨论，确保了该方案的科学性。

3.2 基于德尔菲法构建的以家庭为中心的干预方案具有较好的实用性 以家庭为中心的护理模式包含“尊严与尊重、信息共享、家庭参与、家庭协作”4个方面内容[23]。在“尊严与尊重”方面，通过了解病人的基本情况，根据病人的个人状况给予个性化的干预，尊重个体的差异，了解病人的习惯这一过程能让病人感受到认知水平、价值观与作息习惯等被充分尊重，有利于提升病人自我价值感。在“信息共享”方面，病人对疾病相关知识和管路维护要点得到了充分了解，诸如引流液颜色识别、规范生活习惯、并发症的识别与及早治疗干预的重要性等，正确的认知指导良好的行为。在“家庭参与”方面，护理人员会让家属对更换引流袋的过程进行全程观看，并配合适当讲解，病人与家属实时提问，护理人员耐心解答；观摩后，让家属和病人进行模拟练习和当场考核，并对于错误动作进行指导，以加深引流管相关操作技巧及注意事项的印象。在“家庭协作”方面，适当增加家属对引流袋更换的体验，进一步熟练操作。因此，本研究干预方案具有一定的实用性。

3.3 基于德尔菲法构建的以家庭为中心的干预方案具有一定的创新性 在文献回顾的过程中，本次研究把纳入的文献按照JBI卫生保健中心的标准进行质量评价，提取了质量较高的文献并形成最佳证据总结。研究发现，恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人以家庭为中心的干预方案可以分为心理关怀、饮食和疾病的健康宣教、技能指导、与家属协作等方面[24]，为本次制订干预方案提供了理论和实际参考。然而关于以家庭为中心干预方案的文献较多，但大多数集中在儿童居家护理或者老年病人慢性病管理方面，在针对恶性梗阻性黄疸病人方面较少，尤其是PTCD带管出院病人，本次研究在文献回顾基础上经过两轮德尔菲专家咨询构建了恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人以家庭为中心的干预方案，此干预方案具有一定的创新性，为今后恶性梗阻性黄疸携带PTCD引流管病人的延续性护理模式提供了实践参考。期待未来有更多的研究和发现，为本研究的结果提供更为充分的证据支持。

4 小结

恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人以家庭为中心的干预方案是在文献回顾、德尔菲专家咨询的基础上制定的，该方案分为5个要素、5个时间节点、17个条目，内容涵盖了住院期间长达13 d的护理过程以及病人出院后1个月的居家护理。突出了以家庭为中心的内涵，干预的过程层层递进，具有一定的科学性、实用性和创新性，为恶性梗阻性黄疸PTCD带管病人的延续性护理模式提供了实践参考。后期会开展临床的对照研究，并根据临床实际问题进行修订，以更好地为以家庭为中心的延续性护理提供科学依据。