锥形束CBCT对上颌窦提升术后种植体的测量研究

陶裕鹏，蔡捷鸿

（1中山大学孙逸仙纪念医院口腔科 广东 广州 510120）

（2中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院口腔科 广东 潮州 521000）

近年来，各类牙齿疾病的出现且复杂，不仅影响患者对事物的摄取，也不利于患者日常营养的补充，同时也会造成牙齿美观问题，因此采取有效的治疗十分重要[1]。随着口腔种植技术的不断发展，传统修复的缺陷存在食物嵌塞、损伤邻牙等问题，这使得种植修复成为大量患者的优先选择[2]。但随着应用范围的扩大，种植修复也出现一系列问题，如病源性、废用性等因素及长期后牙缺失导致上颌窦腔逐渐扩大，使牙槽骨高度不足，增加人工种植体顺利植入的手术难度，因此上颌后牙曾一度被视为牙种植的禁区[3]。自上颌窦提升术的出现，为这一禁区开创有利条件，其通过骨凿微创抬高窦底黏膜的方法，扩大骨增量空间，有效解决上颌后区失牙后骨量不足的种植难题。但有学者提出，由于上颌窦提升术的凿骨及植骨的过程均在盲区，需要借助影像学技术发挥定位作用[4]。随着锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的普及和数字医学的发展，已在口腔种植、正畸疗效评价等领域中发挥重要作用[5]。本文旨在引起相关专业人员注意认识差距，探讨CBCT对上颌窦提升术后种植体的测量特点，为上颌窦提升术后种植体的治疗提供有力保障，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析中山大学孙逸仙纪念医院2021年1月—12月收治的500例行上颌窦提升术患者的资料，其中男211例，女289例，年龄26～58岁，平均（32.30±2.16） 岁。纳入标准：患者均经CBCT检查确诊为上颌后牙区牙槽骨高度不足[6]。排除标准：①严重心、脑血管疾病，恶性肿瘤患者；②合并心肺、肝肾等重要脏器功能病变，代谢紊乱、药物过敏者；③患有精神疾病者；④患有骨骼、内分泌等代谢性疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 术前 在手术开始前半小时内，为预防致病微生物的侵袭，给予患者抗生素治疗，协助患者采取半卧位，同时含漱口液3 min，漱口液临床一般选择复方氯己定溶液。对手术铺巾进行常规消毒处理，对患者实施局部浸润麻醉，麻醉成功后对患者进行，上颌窦内提升术后上颌窦外提升术治疗，同时将种植体植入。

1.2.2 术后CBCT检查 对所有患者于术前、术后即刻、术后半年、术后1年使用CBCT进行测量，应用CBCT（日本森田X550）在相同设置参数下对入组患者术前、术后行上、下颌骨扫描，使用3D图像软件进行数据分析重建，测量指标包括术区牙槽嵴宽度、高度、上颌窦底提升高度等，精确到0.01 mm。除测算垂直骨吸收量外，还应观察上部结构与种植体的结合情况。

1.3 观察指标

①观察患者术后情况；②比较上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的性别差异；③比较上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的牙缺失不同数目差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况

本组500例上颌窦提升术均顺利完成，其中包括215例上颌窦外提升和285例上颌窦内提升术。共植入584枚种植体，种植体长度4.5～13.0 mm，其中4.5 mm有138枚，植入5.0 mm有69枚种植体，植入10 mm有256枚，13 mm种植体有121枚。术后即刻行CBCT测量分析得出术后种植体突入上颌窦腔平均2.26 mm，窦底提升高度1.50～3.57 mm，平均（2.53±0.86）mm，种植体颊侧位点平均新骨生成量为2.38 mm，腭侧位点平均新骨生成量为2.14 mm，近中位点和远中位点的平均新骨生成量分别为2.28 mm、2.31 mm，在提升的上颌窦底区域可见新生骨质形成。术前上颌后牙区平均剩余骨高度为（2.38±1.20）mm，术后外提升平均高度（5.45±1.03） mm，内提升平均高度（3.28±1.15）mm，所有病例随访期间恢复良好，牙龈形态色泽正常，且无种植体脱落。4例（包括上颌窦外提升术、内提升各2例）术中出现上颌窦底黏膜穿孔，给予覆盖生物膜处理；8例患者因局部上颌窦黏膜破裂，于术后1～2 d出现术区面部软组织肿痛，伴有鼻腔少量出血，使用抗生素滴鼻液结合口服抗生素，并嘱咐患者术后避免打喷嚏，均未影响治疗效果。

半年后复查CBCT显示骨种植体结合良好，一年半后复查CBCT测量分析示种植体颈部骨平均垂直骨吸收为0.8 mm，效果满意。

2.2 上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的性别差异

术后即刻垂直骨高度达到最高，从术后半年开始下降，但不同性别间术后即刻、术后半年、术后1年的垂直骨高度的变化量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的性别差异（ ± s，mm）

表1 上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的性别差异（ ± s，mm）

2.3 上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的牙缺失不同数目差异

牙缺失不同数目之间术前剩余骨高度不存在显著性差异（P＞0.05），术后即刻垂直骨高度达到最高，多颗牙缺失术后即刻至术后1年的垂直骨高度均大于单颗牙缺失，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的牙缺失不同数目差异（ ± s，mm）

表2 上颌窦提升术后上颌后牙区垂直骨高度的变化的牙缺失不同数目差异（ ± s，mm）

2.4 典型案例

患者，男性，51岁，于2021年2月前来院就诊，拍摄CBCT发现16牙槽骨完全吸收，根尖炎症波及窦底，窦底骨皮质菲薄，上颌窦底黏膜增厚呈现波浪状，同时17牙槽骨吸收至根尖1/3（图1A），考虑16、17无法保留，进行拔除术合并位点保存，后期种植修复。拔牙术后10个月（种植术前）CBCT检查示，牙槽窝内新骨形成，窦底黏膜增厚程度减轻，考虑炎症减退（图1B），并进行16、17的TSFE同期植骨合并种植术，术后即刻CBCT影像显示上颌窦正常，增厚黏膜不显影（图1C），考虑增厚黏膜提升过程中被拉伸容纳植骨材料。种植术后9个月随访CBCT（图1D）示，16、17种植体连冠修复，种植体周围骨质未见明显异常，上颌窦清晰无异常。

图1 典型病例CBCT图像

3 讨论

上颌窦分别位于左右上颌体内，是各窦中最大的，因其上未附着重要肌肉，主要功能刺激来源于咀嚼的压力。当上颌后牙缺失会降低上颌窦底的压力和呼吸时的负压，导致上颌窦底壁下降至缺失牙原来压根的位置，使上颌窦底到牙槽嵴顶的高度缺失，因此上颌后牙区成为口腔修复种植义齿的难点[7]。在此背景下上颌窦提升术应运而生，临床可分为上颌窦外提升术和上颌窦内提升术，一般选择自体骨进行上颌窦提升，并植入植体，在临床取得满意效果，但此术式要求种植医生严格遵循手术适应证选择[8]。而CBCT的出现推动了牙种植的快速发展，意大利和日本学者于二十世纪末各自独立研发了CBCT后，在欧美等发达国家备受重视，其运用锥形X射线随机架旋转来进行数据的采集,根据锥形束算法最终获得三维影像，能准确显示上颌牙后区牙槽骨高度，推动了牙种植的快速发展[9-10]。

本组病例均采用上颌窦提升术后即刻种植修复，并在术后即刻行CBCT检查，评估上颌种植术后上颌窦改变和种植体测量高度以及周围邻接关系等，结果显示：本组500例上颌窦提升术均顺利完成，一年半后复查CBCT测量分析示种植体颈部骨平均垂直骨吸收为0.8 mm，治疗效果理想。不同性别之间术前剩余骨高度不存在显著性差异（P＞0.05）,术后即刻垂直骨高度达到最高，从术后半年开始下降，但不同性别间术后即刻、术后半年、术后1年的垂直骨高度的变化量差异均无统计学意义（P＞0.05）；牙缺失不同数目之间术前剩余骨高度不存在显著性差异（P＞0.05），术后即刻垂直骨高度达到最高，多颗牙缺失术后即刻至术后1年的垂直骨高度均大于单颗牙缺失，差异有统计学意义（P＜0.05）。依据常规X线检查种植术区松质骨和皮质骨含量比例，X线松质骨排列紧密程度测量值以及种植术中手感对老年上颌骨骨质分类，缺乏客观量化数据，主观随意性强不适合作为分类标准[11-12]。CBCT和辅助分析软件的广泛应用手术医生可以准确模拟术区颌骨三维立题形态，利用图像分析精确模拟演示种植体植入术区的所在方向和位置，结合术前计算机辅助设计的手术导板能够精确定位种植体植入颌骨内三维位置，使得不翻瓣手术的难度降低[13-15]。

综上所述，CBCT的应用可以更好地帮助种植医生预判和设计完成上颌窦内外提升手术。可以通过CBCT去准确测量上颌窦底形态以及测量上颌窦外侧壁的厚度，并观察外侧壁骨板内有无动静脉走行，更有利于确定手术开窗以及种植体的位置和深度减少并发症。