超声衰减系数成像定量评估非酒精性脂肪肝的价值

易文霞，黄 菊（通信作者）

（重庆市渝北区中医院超声科 重庆 401120）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝损伤的最常见原因之一[1]，肝活检是评估肝脂肪变性的金标准，但它有一些局限性，包括侵袭性、采样误差以及观察者内部或观察者间的可重复性低等，因此需要无创、客观的定量方法来筛查和评估脂肪肝[2]。传统的B型超声是最广泛使用的成像方式，但它主观性强，对轻度肝脂肪变性的敏感性低[3]。本研究的主要目的是使用超声衰减系数成像技术评价非酒精性脂肪肝的诊断效能，研究衰减系数（ATT）值与血脂水平的相关性，以反映机体的脂肪代谢情况，期望能够实现无创筛查和定量评估肝脂肪变性程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—5月重庆市渝北区中医院体检中心招募的35名成年志愿者。纳入标准：①所有受试者酒精摄入量均低于20 g/d；②没有患导致脂肪肝的特定疾病或使用相关药物。排除标准：①受试者1年内有大量饮酒史；②有导致脂肪肝的特定肝病或相关药物史；③可导致脂肪肝的特殊情况；④肝右前叶下段检查区域内有异常回声者；⑤检查前3天有高脂肪饮食者。

1.2 方法

采用日立阿洛卡公司的ALOKA ARIETTA 850超声仪，选用3.5 MHz凸阵探头；日立7600全自动生化分析仪进行血脂分析。

所有受试者均在禁食至少12 h后接受临床评估和生化检查，并于同一天接受B模式超声成像以及超声衰减系数成像检查。

超声检查是由1名不知道生化数据结果的高年资医师进行。受试者采用平卧位，首先在B模式下评估是否存在肝脏脂肪变性，然后在右肋间区域选择肝右前叶下段扫查，嘱患者屏气后切换到联合弹性成像模式，待图像稳定3～5 s后启动定量分析系统（Combi-Elasto）自动获取ATT值，连续测量3次，保证每一次声速有效率（VsN）均大于80%否则重新采集，取3次测量结果的均值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验（方差齐性时）或校正的t检验（不满足方差齐性时）进行组间比较；否则以M（IQR）表示，采用非参数检验进行组间比较。采用ROC曲线评估诊断特异度与灵敏度。使用Pearson或Spearman进行相关性分析。

2 结果

2.1 一般资料比较

35名受试者的基本情况及血脂指标见表1。35 例受试者通过普通2D超声检查，发现肝脂肪变性者23 例，无肝脂肪变性者12例，均有效采集可靠的ATT值见图1。脂肪肝组与正常组的年龄、体质量指数（BMI）、总胆固醇（TC）水平差异无统计学意义（P＞0.05），而甘油三酯（TG）水平差异存在统计学意义（P＜0.05）。

表1 35名研究对象临床特点

图1 同一受试者三次采集ATT均值：0.82 dB/cm/MHz

2.2 ATT值对非酒精性脂肪肝的诊断价值

正常组与脂肪肝组ATT值均符合正态分布，正常组ATT值：（0.485±0.057）dB/cm/MHz，脂肪肝组ATT值：（0.651±0.118）dB/cm/MHz，正常组与脂肪肝组ATT值差异具有统计学意义（t=12.934，P＜0.01）。ATT值诊断非酒精性脂肪肝的ROC曲线下面积为0.92（95%置信区间：0.829～1.000，P＜0.001），见图2，当分界值为0.746时，灵敏度为0.913，特异度为0.833。

图2 ATT诊断脂肪肝的ROC曲线

2.3 超声衰减系数成像ATT值与脂肪代谢状态的关系

将研究对象按超重与否、TG升高与否、TC升高与否分组，探讨BMI、TG、TC是否影响ATT值。统计结果见表2，BMI、TG、TC水平均显著影响ATT值（P＜0.05）。

表2 ATT值与脂肪代谢相关变量的关系

2.4 超声衰减系数成像ATT值与血脂指标TC、TG的相关性分析

采用Spearman相关性分析ATT值与TG中度相关（r=0.618，P＜0.01），Pearson相关性分析ATT值与BMI中度相关（r=0.505，P＜0.01）；ATT值与TC、年龄相关性不显著（P＞0.05）。

3 讨论

NAFLD是慢性肝病（chronic liver disease，CLD）的主要病因之一，全球超过25%的人群患有NAFLD[4]。据报道，20%～40%接受健康检查的人存在脂肪肝[5]。该病患者数量正随着全球肥胖和代谢综合征增加而增加，俨然已成为一个重大的公共健康问题[6]。研究证实脂肪肝与几种代谢合并症有关，而这些合并症是心血管疾病进展的危险因素[7]。因此在肝纤维化前有效、准确、定量地评估脂肪肝程度越来越受临床重视。

超声波穿过组织时会发生衰减，其衰减的程度取决于组织成分，脂肪肝中声波的衰减与肝脏脂肪含量有关，因此，声束衰减是常规B型超声诊断脂肪肝的依据。但它具有主观性且无法定量。近年来，基于衰减原理建立了几种肝脏脂肪定量的方法：可控衰减参数CAP[8]、衰减成像ATI[9]、超声引导衰减参数UGAP[10]，超声衰减系数成像也是基于衰减原理的肝脂肪定量模型，其结合了两种弹性成像所使用的不同物理特性，通过计算接收信号在两个频率上的振幅差异并确定其图形上的斜率来估计衰减系数ATT值，利用ATT值来对肝脂肪变性进行定量评估，以反映机体的脂肪代谢情况，能够实现无创筛查和即时评估肝脂肪变性程度，解决目前临床面临的困难。

在一项对5 232例患者进行CAP检查的研究中报告了7.7%的测量失败率[11]。ATT的可视化调整取样框，避免将大血管、胆管、囊性病灶等包含在测量框中，与CAP相比，这些特点有助于提高ATT的有效性，并降低测量失败率。在本研究中ATT值诊断非酒精性脂肪肝的ROC曲线下面积为0.92（95%置信区间：0.829～1.000，P＜0.001）与CAP对肝脏脂肪变性定量诊断的准确性相当[12]，且没有发生测量失败，这表明ATT在临床环境中可能更有用，它有希望成为准确评估肝脂肪变性的可靠工具。

一些研究已经证明随着时间的推移，肝脏脂肪含量测量值的变化与疾病的进展相关[13]。然而，ATT与疾病进展之间的关联尚不清楚[14]。因此，有必要对ATT在CLD疾病进展中的临床意义进行纵向研究。

本研究尚有一些局限性：首先，未进行肝活检；其次，本研究受试者较少，是单中心研究，该结果可能不适用于一般人群，ATT的有效性还需要进一步大样本量的研究验证；第三，所有受试者没有或很少有肝纤维化，缺乏探讨肝纤维化是否会影响该技术的准确性；最后，ATT截断值是人为设置的，因此还需要针对真实的情景进行更大规模的研究。