直肠癌MRI结构式报告应用的初步探索

蓝 江

（广西中医药大学附属瑞康医院医学影像科 广西 南宁 530011）

直肠高分辨率磁共振成像（MRI）已被推荐作为直肠癌（rectal cancer，RC）常规检查项目[1]，并成为多学科团队（multidisciplinary teams，MDTs）治疗直肠癌的必不可少的有力工具[2]，完整的直肠癌MRI报告对临床制定治疗计划至关重要[3]，如可以帮助临床医师评估患者是否需要先行新辅助放化疗，外科手术方式的选择以及进行治疗后的疗效评估等，对直肠癌MRI检查结果应用结构式报告也已成为发展趋势，目前已有国内外学者对直肠癌MRI结构式报告的应用进行了推荐和研究[4-6]。笔者所在科室开展应用直肠癌MRI结构式报告近9个月，现对其报告内容的完整性做初步评估，并结合文献探索其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集广西中医药大学附属瑞康医院2019年1月—2022年1月内直肠癌MRI自由文本报告，以及2022年1月—2022年9月内直肠癌MRI结构式报告。纳入标准：①首诊怀疑直肠癌并初次进行MRI检查者；②首诊已确诊直肠癌并初次进行直肠MRI检查者；③MRI扫描项目中包含主要的扫描序列：平扫T2WI横轴位、平扫T2WI矢状位、平扫T2WI冠状位、弥散加权序列（diffusion weighted imaging，DWI）、增强扫描序列。排除标准：①已确诊直肠癌并进行过手术或放化疗治疗者；②扫描序列不完整或伪影大无法准确评估图像者；③报告内容有严重错误者。

1.2 方法

数据汇总：参考2021年《直肠癌MR扫描及结构式报告规范专家共识》[7]中“直肠癌MRI结构式报告（初诊）”内容以及美国肿瘤联合会（AJCC）第8版癌症分期系统，选择22个报告项目（见表1），由有10年以上阅片经验的1位主治医师及1位副主任医师共同审阅报告内容并确定是否包含相应项目，意见存在分歧时以讨论方式解决。所有项目数据在Microsoft Excel表格（Office 2016）中汇总。

1.3 统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件分析数据，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用Fisher确切概率法，对自由文本报告及结构式报告项目的完整度进行统计对比分析，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

本次研究共收集了48份自由文本报告和22份结构化报告，两种报告项目包含率统计对比结果见表1。“病灶大小或长度”“淋巴结状态”这2个项目包含率差异无统计学意义（P＞0.05）；“病灶分段”“病变形态”项目包含率差异有统计学意义（P＜0.05）；其余18个项目包含率差异显著（P＜0.01），22个项目的总包含率差异显著（P＜0.01）；结构式报告项目内容的完整性显著高于自由文本报告。见表1、图1。

图1 自由文本报告与结构式报告项目包含率对比直方图

表1 （续）

表1 自由文本报告和结构式报告中各项目包含率之间的统计学差异[n/m（%）]

3 讨论

在医学影像学中，结构式报告指的是用结构化的格式、标准化的术语、前后一致的组织结构书写的诊断报告[8]。笔者经过初步应用结构式报告及对相关文献学习后认为，直肠癌MRI结构式报告优点在于：① 能够按照肿瘤TNM分期、直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）状态、壁外血管浸润（extramural vascular invasion，EMVI）状态等临床关注的图像信息点制定好固定的条目；②报告医师能够按照系统性、规范化的条目并逐一书写，避免因个人记忆的缺失、经验不足或主观认知偏倚造成关键信息的遗漏，并缩短报告医师输入文本的时间；③临床医师能够根据条目内容迅速找到影像医师所提供的定位、定量和分期信息。国外学者[9]在一项创建并使用包含14项临床关注基本信息直肠癌MRI结构式报告的调查研究中，发现100.0%的受访者认为结构式报告减少了与放射科医生沟通以澄清报告的必要性，81.8%的受访者认为与自由格式报告相比结构式报告质量有所提高，91%的受访者认为新的结构式报告模板更容易解释。而曹敏等[10]在对直肠癌CT结构式报告应用研究中发现，结构式报告提高了影像科住院医师书写报告的完整性和准确性，提高影像医师的报告效率。

笔者本次回顾分析的直肠癌磁共振影像报告，均是工作软件随机分配到不同医师的工作号中进行书写，并由不同上级医师审核，经过统计分析数据，结合图1可以看出，自由文本报告中各项目内容的包含率起伏大，部分临床关注的关键信息缺失率大，多份报告没有提出TNM分期的信息，对临床治疗前评估信息贡献少，这些不足之处可能会降低临床医师对直肠MRI诊断报告的信任，也不能完全反映报告书写者相关专科知识的认知情况。结构式报告在观察的22个项目中，有18个项目包含率明显优于自由文本报告，有2个项目包含率略优于自由文本报告，报告项目的整体完整性也明显优于自由文本报告，因此更符合临床治疗前评估的要求。再者，结构式报告的条目能够囊括肿瘤分期需要关注的解剖细节、淋巴结数量信息，因此可以直观指导报告医师在图像中对信息点进行定位、定量测量，减轻了影像医师对相关知识点的记忆负担。Nörenberg等[11]研究发现，直肠癌MRI的结构式报告对制订手术计划有帮助，使外科医生的满意度更高，对MRI报告的正确性和进一步的临床决策更有信心。

此外，本次回顾的22份结构式报告中也出现了一些项目信息遗漏，根据报告书写医师的回忆，缺失原因主要有：①因缺乏配套软件，本科室结构式报告是在自由文本模式下设置的，没有能够形成固定模块化的软件格式，因此初学者会因为认知偏倚误删项目，如病变成分推测项目就出现书写者认为没有必要保留而误删的情况；②病变形态项目设置位置不合理，报告书写者为了描述语言通顺造成了条目错误删除；③初学者使用结构式报告不熟练，匆忙书写中漏填信息，如淋巴结分期项目、低位直肠癌与肛直肠环距离项目出现的漏报。因此，结构式报告条目设置需要合理性、稳定性，尽量能够与医学影像系统（picture archiving and communication system，PACS）报告平台合作设计成为无法任意删改的模块，同时也需要对报告医师进行合理宣教，避免不必要的误删和漏报。

赵良清等[5]研究发现直肠癌DISTANCE结构式报告中T分期、环周切缘（circumferential resection margin，RM）、EMVI与病理结果一致性较好，N分期与病理结构一致性一般；何汉等[12]发现直肠癌MRI结构式报告CRM、EMVI和T分期与病理结果一致性良好，诊断价值高；有国外学者讨论了结构式报告与人工智能（artificial intelligence，AI）、大数据的关联等[13-14]，未来与人工智能的结合可能有助于进一步节省医师书写结构式报告的时间，提高诊断效能。因此，直肠癌MRI结构式报告有被学者们认可的价值。由于本科室结构式报告应用时间尚短，例数少，配套的扫描技术规范化和宣教起步较晚，因此这次研究仅针对报告的完整性进行统计分析，没有能够涉及报告内容与图像匹配的可靠性和准确性，没有涉及报告内容与手术病理一致性的研究，也没有涉及病变放化疗后疗效观察等研究，今后笔者将在科内及配合临床科室进一步加强宣教和完善结构式报告项目，收集相应手术及病理数据，进一步探索和挖掘其研究价值。

综上所述，直肠癌MRI结构式报告对比自由文本报告能够提高报告项目内容完整度，完整记录临床治疗前评估重点关注的重要信息，减轻报告医师的记忆负担，并作为基线数据为进一步的临床应用研究打下基础，值得推广应用。