32排螺旋CT多平面重组（MPR）技术在肋骨隐匿性骨折诊断中的作用评价

徐跃东

（苏州市相城区第三人民医院放射科 江苏 苏州 215100）

临床通常认为患者存在骨擦音、活动异常、畸形三种症状或体征的其中之一就可以诊断为骨折，对于骨折进行细致分类和明确诊断，是选择治疗方案的重要环节[1]。而隐匿性骨折即为骨折线不明显、无明显畸形现象，较为隐蔽，使用常规的X线难以诊断，需使用其他影像学手段进行检查，这类骨折又被称为假阴性现象。该类骨折破损位置属于比较复杂的解剖结构，若缺失及时诊治，则可能延误最佳治疗时期，带来不可逆的机体损伤，严重影响到预后生活质量[2]。据相关研究报道，螺旋CT多平面重组技术在诊断隐匿性骨折中具有积极辅助意义，其高图像分辨力可了解到骨折状况，多角色地显示出病灶位置，误诊漏诊概率低，细致的观察到骨折现象的每一处细节[3-4]。基于此，本研究在肋骨隐匿性骨折诊断中实施32排螺旋CT多平面重组，分析具体影像诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州市相城区第三人民医院2019年1月—2020 年12月收治的肋骨隐匿性骨折60例患者，其中男29例，女31例；年龄39～65岁，平均年龄（53.18±6.39）岁。在诊断前的胸部外伤史为1 h～3 d，平均（1.27±0.28）d。外伤原因：跌倒摔伤21例，交通事故20例，撞击19例。患者的临床表现均呈现不同程度的呼吸困难、胸部疼痛、局部软组织肿胀、运动障碍等。

纳入标准：①临床资料完整者；②病人存在明确外伤史；③患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①认知障碍或严重精神疾病患者；②初诊和复诊之间相隔时间长于2个月；③心肝、肾等重要器官器质性病变患者；④在初诊和复诊期间存在再次创伤者；⑤危重病人影响到翻身。

1.2 方法

完善基础血常规、心电图等检查，了解其他基础疾病，首选对患者进行DR片诊断。取患者正斜位，诊断仪器自动曝光，诊断旋转角度5°～15°，拍摄的过程嘱咐患者作深呼吸运动，生成图像后，在显示器经过PACS系统读图观察，依照仪器说明书严格遵守操作流程完成摄片。对于早期不典型、复杂解剖部位，X线在明确病变位置与范围上有所限制。

所有患者进行32排螺旋CT扫描，使用东软公司32排NeuViz 64In CT扫描仪器，取患者的仰卧位，嘱咐患者正确屏气配合检查，扫描的范围包括患者的双侧1～12肋，胸部、肺尖、肋骨角，上腹部有隔顶到肝下缘。参数设置：层厚5 mm，智能毫安10～300 mA。重建扫描的原始数据，层厚为1 mm，间隔为0.5 mm，将显像的数据上传到工作站进行三维重建分析，在工作站中进行SSD表面重建、矢状位、冠状位的多平面重组MPR、最大密度投影法MIP以及容积再现技术进行处理。调整具体阈值来整理和骨骼不关联的组织，方便更清晰地显像出骨骼的整体情况，在操作视线下转动图像进行多方面、多角度的观察，适当裁剪，并获取选择需求的图像摄片。将肋骨形态的失常位置作为中心点，将冠状面和矢状面作为参照，调整标位线角色，尽可能地观察到整根肋骨长轴全貌，还原出骨折征象的细微部分。选择诊断经验丰富的影像学医师进行操作，对肋骨的诊断数据包括胸部损伤、程度、部分等全面检查。

1.3 观察指标

记录患者的骨折结果，肋骨骨折需多角度斜位片照射获取显像，由放射科职称为主治医师以上的医师共同阅片进行确诊。诊断隐匿性骨折的包括标准需满足通过X线首次诊断后未明确检出者、肋骨骨皮质有明显的断裂，为成角现象。在影像学诊断下，隐匿性骨折的征象定义有线样增量症，即肋骨骨松质存在相对高密度线样结构，边缘模糊或者清晰。而皮质凹陷征表现为局部肋骨皮质呈现小切迹样凹陷情况。皮质翘起征为部分肋骨皮质呈现小尖角样的凸起。皮质细小裂纹征表现为肋骨局部的皮质细线状透亮带，两侧缘的骨没有硬化。

完全骨折：骨折线贯穿皮髓质。不完全性骨折：患者的一侧皮质发生断裂，以及成角凹陷或者突出，存在可有或者没有的局限性胸膜反应、邻近软组织水肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者在不同图像技术下的骨折检出率

60例患者经多层螺旋CT平扫及图像重建作为最终结果，显示存在89根肋骨骨折，其中左侧有44根，右侧45根，线性骨折有30根，移位性骨折有24根，不完全线性骨折35根。MSCT检查骨折位置部分情况多集中在肋骨角，见表1。在CT征象中，隐匿性骨折多表现为骨皮质断裂、凸陷、褶皱、隆起，或一侧的骨皮质呈细线样透亮影，随着骨折的发生时间越长，骨折的断端骨内膜增生成骨可形成骨痂，可极大程度提升骨折诊断的检出率，见图1～图3。

表1 患者的骨折位置分布占比

图1 横断位，骨折断端稍错位

图2 冠状位，骨折断端稍错位

图3 矢状位，见骨折线影

2.2 四种图像处理技术的骨折类型检出情况

在89根骨折中，经过CT平扫联合图像重建后诊断隐匿性肋骨骨折，MPR的检出率（97.75%）高于VR（91.01%）、SSD（87.64%）、MIP（93.26%），在诊断单根单处和多根单处的结果较好，且MPR的检出率和SSD的对比差异有统计学意义（χ2=6.722，P＜0.05）。见表2。

表2 四种图像处理技术骨折类型检出情况 单位：例

3 讨论

随着国内经济的发展和人群生活模式的转变，其工伤、车祸等导致的外伤事件发生率随之提升，而胸部的外伤常见累及损伤则为肋骨骨折，肋骨骨折呈现左右对称，虽不急于威胁到机体生命，但可累及到胸腹的相邻的脏器损伤。骨折一般表现为功能障碍、肢体肿胀和局部疼痛，患者处于骨折时，其骨膜、骨髓、周围的组织血管随之发生破裂性出血，并在患肢处积累成血肿，软组织受到损伤形成水肿[5]。骨科诊治方面，X线片通常是作为初选手段，在观察整体结构、骨骼损伤程度等方面的评估均可快速地做出判断，但在隐匿骨折的诊断上具有明显的弊端，其技术局限性可造成组织影响之间的相互重叠，只能提供出较少的软组织信息，不适用于复杂的骨折类型[6-7]。且隐匿性骨折为骨的微循环和微结构受到破坏，骨挫伤引起的局部骨髓梗死、出血、水肿等情况造成的组织密度改变偏小，不易被诊断出来，通常需等待骨折的病理显像后再复查，从而延误了最佳治疗时机[8-9]。

多排螺旋CT图像扫描则弥补了X线平片诊断的局限性，其多层成像技术可优化影响重叠的弊端，对于骨软组织的分辨率更高于普通的X线诊断，观察到骨细微的结构部分，但无法现象出和扫描线平行或者接近于平行的细微骨折，在区分骨折和没有出现分离、移位线性位置骨折方面的诊断有所难度，因此在多排螺旋CT诊断基础上辅以MPR技术进行矢状面和冠状面的重建，因此可清晰地观察到椎管、骨皮质、骨小梁的细节状态[10]。和常规的CT扫描比较，扫描速度较快，且成像所需的时间短，可以较快地诊断；对于肋骨的数据收集，其软件更新功能强大，后期配合处理软件还原出收集到的数据。32排螺旋具有强大的图像处理功能，从多方面、多角度观察肋骨图像，实现对环状肋骨骨折进行任意斜面的重建，在软件的帮助下除去检测肋骨，分清观察视野，避免双侧肋骨的组织重叠，使之更为细节地展现出隐匿性骨折的病发位置。同时多排螺旋的扫描速度快，且耗时短[11]。同时联合MPR成像多方向调整，重建参数各向同行，让图像有更为一致空间分辨率，因此避免出现明显阶梯效应，大部分的关节面可充分显现，也利于医师多方面观察判断关节的受累程度，明确骨折范围和骨折线走向等。在本研究中，共确诊出肋骨骨折89根，不全性骨折35根，线性骨折30根，89根中有40根发生在肋骨角位置，17根在1～2肋，20根在前肋，12根在后肋。研究患者以中老年群体为主，肋骨的弹性受到年龄因素降低，肋骨的骨脆硬含钙质多，因此更容易导致骨折，受到关节解剖结构，通常患者的第4～7肋长最容易出现骨折。研究结果证明，MPR的检出率（97.75%）更高于VR（91.01%）、SSD（87.64%）、MIP（93.26%）三项图像技术，且MPR的检出率和SSD的对比差异具有统计学意义（P＜0.05），可明确地观测到患者的心、肝、肺等器官的具体情况，便于筛选出合并症，本确诊病例中主要的合并损伤包括皮下积气、胸腔积液、血气胸等。同时CT诊断和X线片诊断相比，可一次性完成扫描，从而避免了二次加成扫描患者因为移位和屏气不当导致的伪影[12]。

本研究通过对四种图像处理技术对比得出MPR的效果明显较佳，VR技术是通过投射线容积数据得出的像素综合显示出图像，利用三维重建的方式反映出骨折的数据，可多角度地旋转，但在显示裂谷骨折细微的结构部分后周围的病灶情况方面的扫描效果低于MPR，在诊断骨折断端没有明显移位或者移位的程度低于2 mm时的肋骨骨折方面容易漏诊。不过MPR在临床操作中对于医师的技术操作要求较高，在具体操作中多和搭配VR来多角度实现。SSD呈现的空间立体感结果较佳，可显著出肋骨的损伤情况，但具有在图像重建时保存容积数据有一定弊端，无法确切观察到细节数据，因此在诊断隐匿性骨折中无法单一应用。结合研究结果显示，四个成像技术联用互相弥补了彼此不足。值得注意的是，肋骨隐匿性骨折的特殊性，在骨折后，不同时间进行检查其检出率亦有所变化，尽早的诊断可避免患者出现二次损伤，降低及避免相邻器官的损伤。

综上所述，多排螺旋CT扫描多平面重组技术通过强大的后处理功能，可以多角度地观察到患者的骨折形态，诊断效果明显优于常规的X线片，弥补其不足之处，还可检出有无其他部位受伤，为预后的治疗方案提供更多参考资料，降低漏诊误诊，可满足于隐匿性骨折的特殊性定位需求。