改良戴维开口器在会厌谷手术中的应用△

梁永辉 陈贤明 陈熙炜

(1.福建中医药大学附属第三人民医院耳鼻咽喉科 福州 350108； 2.福建中医药大学中医证研究基地 福州 350122； 3.中国人民解放军联勤保障部队第900医院耳鼻咽喉科 福州 350025）

会厌谷为舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间的浅凹，处于舌根与会厌之间的间隙内。在全身麻醉时舌根后坠挤压，对会厌谷视野暴露造成困难。支撑喉镜是会厌部位手术主要暴露手段，但存在病变暴露局限等不足[1-2]，如果病变接近或嵌入舌根，有切除不全甚至复发的风险[3]。可视喉镜是气管插管辅助暴露工具，近年来用于会厌囊肿切除手术，有病变暴露满意、操作空间大的优点[4]，但由于没有固定装置，对于操作复杂、耗时较长的手术，在暴露的持久性、稳定性方面仍存在欠缺。本课题组自2018年8月开始对传统戴维开口器进行改进并应用于会厌谷区域手术术野暴露，取得了可靠临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2019年8月～2021年9月福建中医药大学附属第三人民医院耳鼻咽喉科及解放军联勤保障部队900医院耳鼻咽喉头颈外科收治的会厌谷部位手术患者共50例，选取其中8例在改良戴维开口器暴露下进行手术的患者进行总结。入选标准：传统戴维开口器、支撑喉镜、麻醉喉镜不能充分暴露会厌谷部位病变视野者。8例患者均在术前行电子喉镜检查，观察会厌谷病变范围、舌扁桃体肥大程度及会厌-舌间隙暴露情况，为手术视野暴露方式的选择提供参考。患者年龄22～59岁。会厌谷囊肿5例，合并舌扁桃体为2～4级；会厌谷舌侧黏膜下异物2例，合并舌扁桃体3级；会厌前间隙脓肿1例，合并舌扁桃体3级。舌扁桃体大小参照Friedman分级法(LTH)[5]，0级：舌根无明显淋巴组织，可见舌根的血管走形；1级：舌根淋巴组织轻度增生，未完全覆盖舌根；2级：舌根淋巴组织完全覆盖舌根，但仍可见会厌-舌间隙；3级：舌根淋巴组织增生，未覆盖会厌缘，厚度5～10 mm；4级：舌根部淋巴组织明显增生，已覆盖会厌缘，厚度≥10 mm。

1.2 方法 术前完善血常规、凝血四项、尿常规、血生化、胸部X线片和心电图等检查，排除手术禁忌证。经鼻气管插管及静脉复合麻醉，仰卧位，垫肩且头后仰，常规消毒铺巾。采用改良戴维开口器(图1，专利号：ZL201521090389.X)暴露会厌谷区域。传统戴维开口器压舌板与手柄为一体式，呈“L”型，手柄部放入戴维开口器框架卡槽，牵拉手柄在卡槽内滑动，可拉动压舌板打开口腔，暴露口咽部。改良戴维开口器在传统戴维开口器基础上进行改良，操作原理示意图见图1。压舌板(标志①)与手柄为分体式，压舌板在手柄一端卡槽(标志②)可实现滑动、平移，压舌板远端设置了适合舌根部弧度的拉钩，牵拉压舌板带动舌根拉钩可实现舌根的前提，从而扩大会厌-舌间隙，暴露会厌谷，然后由旋钮固定(标志③)。压舌板(标志①)与上拉牙钩(标志④)反向作用打开口腔，70°内镜(标志⑤)经口腔观察会厌谷区域视野(标志⑥)。试制实物见图2。

图1 改良戴维开口器操作原理示意图 ①为压舌板，②为卡槽，③为旋钮，④为上拉牙钩，⑤为70°内镜，⑥为会厌区域。

图2 改良戴维开口器试制实物

对于会厌谷囊肿手术，在运用改良戴维开口器完整暴露会厌舌面和会厌谷后，将低温等离子射频消融系统401等离子体手术电极手柄弯成弧形，然后运用非利手持70°内镜经口腔暴露会厌谷手术视野，利手持等离子手柄绕过舌根直达作业区域进行手术操作，切割、消融能量设置为7档，止血能量设置为4档，凝血时间1～3 s，对于出血点较大部位，适当延长凝血时间。等离子刀沿囊肿边缘消融、切开黏膜，直达软骨膜，然后刀头在软骨膜表面边剥离边消融囊肿基底部连接组织，完整切除囊肿。

会厌谷黏膜下异物取出术，运用改良戴维开口器暴露会厌谷，70°内镜暴露会厌谷，401等离子体手术电极在异物表面黏膜上消融“打孔”，然后在孔腔深部探查异物，必要时扩大消融范围。取出异物，黏膜创面充分止血后旷置。如果异物位于会厌谷底部舌扁桃体侧黏膜下，需要使用扁桃体剥离子将健侧舌根推到中线，压舌板牵拉、固定，充分暴露患侧舌根进行探查。

会厌前间隙脓肿选择经口脓肿切开引流术。改良戴维开口器暴露会厌谷，70°内镜直视下，10 cm注射器长针头弯成弧形，经口刺入会厌谷底部，有落空感并回抽，抽出脓液后，401等离子体手术电极在穿刺处向深部消融“打孔”。术中间断用长针头探查脓腔位置，引导打孔方向，充分开放脓腔后，抽吸脓液。利用等离子手术系统冲水功能，分别采用生理盐水、稀聚维酮碘数次冲洗脓腔。患者喉水肿，同期行气管切开术。

所有会厌谷手术患者术后6 h后进少量流食，1周内进半流食。应用抗生素、雾化吸入激素等对症治疗1～3 d。术后随访1个月。

2 结果

2.1 术野暴露情况及手术情况 在改良戴维开口器暴露下，利用70°内镜引导，患者会厌谷及邻近会厌舌面、舌根均可良好暴露。暴露完成平均时长3 min。所有手术经口腔操作，空间充足。5例会厌囊肿均得到术后病理证实。2例为舌根异物，1例为金属丝，1例为鱼刺。1例会厌前间隙脓肿脓液细菌培养结果为化脓性链球菌(A族)。

2.2 手术并发症及术后创面愈合情况 患者术后均未出现门齿松动或脱落、咽部黏膜撕裂、舌神经损伤、颈椎损伤、心律失常以及严重心血管事件等并发症。随访1个月，会厌谷创面愈合良好，会厌功能无异常。

2.3 典型病例 患者女性，37岁。因“进餐时误吞异物后咽部异物感20 d”于2021年9月25日就诊。电子喉镜：舌扁桃体3级肥大，扁桃体窝、会厌谷、梨状窝等部位黏膜表面未见明显异物。颌部CT：会厌谷黏膜下条索状高密度影，异物可能(图3)。诊断为会厌谷黏膜下金属异物。入院后第2天，经鼻插管全身麻醉。因异物位于会厌谷舌根侧黏膜下，尝试支撑喉镜暴露会厌谷舌根侧失败，采用可视喉镜暴露[4]，因舌扁桃体为3级肥大，可视喉镜叶片狭窄，周围舌根肥厚组织滑出、外溢、后坠，挤压可视喉镜下操作空间。而且可视喉镜不能固定，会厌-舌间隙撑开幅度有限，暴露费力，操作不能持久。然后通过改良戴维开口器暴露会厌谷舌根侧视野，在70°内镜引导下，利用401低温等离子在会厌谷舌根侧疑似异物对应黏膜消融深约5 mm，直径约5 mm的小孔，低温等离子沿小孔逐步扩大消融范围(图4)。边消融边利用上翘组织钳在孔洞内探查异物，探及异物为长约15 mm，直径约0.5 mm的金属丝，顺利将其取出。再次探查未见异物残留，打孔处充分止血。整个手术时长为50 min。术后当天全身抗感染对症治疗。吞咽、发音功能均正常。术后第2天复查电子喉镜，创面无渗血，复查颌部CT，无异物残留等，予以出院。随访1个月，未见手术并发症。

图3 颌部CT矢状位图 白色箭头所示为会厌谷舌根侧异物影。

图4 改良戴维开口器暴露下会厌谷内镜下图像 三角形为改良戴维开口器压舌板舌根拉钩，黑色箭头为舌根消融创面，白色箭头所示为会厌。

3 讨论

需要手术的会厌谷区域病变在临床并不少见。会厌谷为会厌-舌间隙的底部，是最容易发生异物嵌顿的部位之一，浅表异物如果没有及时取出，移位至黏膜深部，则需要手术取出。会厌谷底部黏膜下为舌骨会厌韧带，韧带下为会厌前间隙，异物刺伤继发感染或咽喉部感染扩散，可导致会厌前间隙蜂窝织炎及脓肿，严重者引起会厌水肿或喉水肿，有窒息风险，必要时需要及时行脓肿切开引流术，而经口会厌谷底部切开引流是常用的手术路径。会厌黏膜黏液腺丰富，腺管梗阻可造成会厌囊肿，多发生于会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘，会厌囊肿较大者同样需要手术治疗。

经口会厌谷部位手术的关键在于视野暴露，而暴露的难点在于后坠舌根的处理。既往会厌囊肿等病变多使用支撑喉镜进行暴露，不但可获得直线视野，有利于常规手术器械操作及显微镜、激光等特殊设备使用，而且支撑喉镜的固定装置有助于两手操作及长时间的手术。但是，支撑喉镜下会厌谷区域手术也存在局限。①支撑喉镜对于会厌舌面和侧缘囊肿暴露好，切除彻底，复发率低，但对会厌谷囊肿暴露相对困难，不易彻底切除。高春丽等[3]报道，在支撑喉镜辅助显微喉镜下激光治疗会厌囊肿，术后复发率约5.2%,均为囊肿底部接近或嵌入舌根的会厌谷囊肿。②对于单发、小的会厌囊肿，支撑喉镜下手术可彻底切除病变，但对于多发的会厌囊肿，需要反复调整支撑架的位置、方向及角度，有引起门齿松动或脱落、黏膜拉伤、舌神经损伤、颈椎损伤、心律失常，甚至严重心血管事件等的风险[2,6]。③对于颈粗短、声门高、舌根厚等困难气道，支撑喉镜暴露更加困难，更易引起并发症[7]。④支撑喉镜视野呈狭长管状，操作空间狭窄，病变暴露局限，影响手术操作及视野识别[2]。

可视喉镜具有独特的弧形镜片及清晰的视频系统，弧形镜片贴合舌体至咽喉的生理弯曲，上抬舌根可避免支撑喉镜暴露所致并发症的发生[4]，镜片前段自带的光学照明视频可以很好地暴露会厌、喉等部位，相比支撑喉镜的管状腔道，视野较广，操作空间较大。既往可视喉镜主要用于气管插管辅助操作，被称为“解决困难气道的专家”，但其弧形腔道不利于常规手术器械操作。低温等离子射频技术是近年来在耳鼻喉科手术中逐渐普及的一项新的治疗手段[8]，其不但集切割、打孔、消融、剥离、止血、冲洗、吸引等多功能于一体，而且刀柄塑型后可在狭窄、弯曲的孔道里作业，联合可视喉镜进行咽喉手术已得到广大医师的认可与青睐[4]。但在临床实践中发现，可视喉镜主要为气管插管暴露设计，用于会厌谷手术存在以下弊端：①可视喉镜操作时没有支点及固定装置，在操作时间较长的手术中，对术者的腕力、臂力是一种挑战，同时一手用力持镜时，将影响另一手操作的稳定性；②可视喉镜叶片较窄，所支撑的范围较小，同时为增强镜片强度及附加光学照明视频通道，在镜片底部设计的垂直部分，明显挤压操作空间；③由于可视喉镜设备容积所限，相较内镜，可视喉镜视频系统普遍不够清晰。

传统戴维开口器通过上拉钩及下压舌板反向作用打开口腔，压舌板下压舌体暴露口咽部，但舌根受压会造成组织后溢覆盖会厌谷，主要用于扁桃体手术。课题组在传统戴维开口器基础上，结合可视喉镜的优点，对开口器压舌板进行改良，在压舌板末端设计弧形拉钩，在压舌板下压舌体同时拉钩牵拉舌根前移。在压舌板与手柄之间设计的滑动关节和固定旋钮可根据个体解剖特点及临床暴露需要平移压舌板及拉钩并予以固定，达到扩大会厌-舌间隙、暴露会厌谷的目的，视野宽大，固定良好，手术并发症也相应减少。在使用改良戴维开口器暴露下，利用70°内镜经口观察会厌谷，可弥补可视喉镜视频清晰度欠佳的问题。

结合我们对8例改良戴维开口器辅助下会厌谷区域手术患者术前、术中、术后及复查临床资料的分析，总结经验如下。①术前结合病变性质、特点及电子喉镜、喉部CT、喉部磁共振成像等检查，明确手术路径及范围。②因改良戴维开口器手术操作空间为弧形，较为依赖刀头可弯曲的低温等离子技术以及90°上翘的异物钳等进行操作，相较支撑喉镜下常规器械操作，费用较高。③会厌谷黏膜下异物及会厌前间隙脓肿，术中可借助等离子消融“打孔”功能，在孔腔进行探查、操作，可避免盲目操作，创面太大，造成术中术后出血风险增加，影响术后恢复。④会厌谷囊肿使用低温等离子手术时可先凝固囊肿边缘血管，减少出血。会厌谷囊肿手术揭盖法有复发的风险，手术尽量完整切除、消融囊壁。⑤会厌谷手术注意止血的彻底，对于出血、喉水肿等风险较高的患者，可同期行气管切开术。⑥并非所有的会厌谷手术均需要采用改良戴维开口器进行暴露，本组50例会厌谷区域手术中，除8例应用改良戴维开口器外，其余病变多位于会厌谷会厌侧，病变为单发，手术耗时较短，可在可视喉镜下进行操作。会厌谷脓肿位于舌骨会厌韧带以上，脓肿向会厌-舌间隙膨隆，可采用直达喉镜或可视喉镜下切除术。

综上所述，对于会厌谷区域手术时间较长，伴舌扁桃体肥大且对会厌谷视野暴露要求较高，传统戴维开口器、支撑喉镜、麻醉喉镜暴露不佳者，可在术中应用改良戴维开口器进行术野暴露。

试题1.答案：D。偏盲性视野缺损常出现在视交叉以上视路。周边视野缩小可见于视神经周围炎。

试题2.答案：B。Helveston综合征由1969年Helveston首次报道，常表现为外斜A征，上斜肌功能亢进和垂直分离性斜视三联征，患者常有弱视，若合并有眼球震颤则弱视治疗效果差。

试题3.答案：B。X性连锁遗传性视网膜劈裂症多见于青少年男性，绝大部分患者黄斑出现不同程度劈裂，荧光血管造影可见黄斑区强荧光，但与黄斑囊样水肿不同，不出现荧光渗漏；约50%患者合并有周边视网膜劈裂而且常见于颞下象限；ERG检查显示b波显著降低而a波降低不明显或不降低。

试题4.答案：C。纯铜或铜含量大于85%的铜合金异物常表现为急性非感染性化脓性眼内炎；含铜量低者引起慢性铜质沉着症；铜离子亲和膜性结构，沉积在角膜后弹力层形成KF环；沉积在晶状体囊膜形成向日葵样白内障；铜质眼内异物不具有磁性，需行玻璃体手术直视下取出。

试题5.答案：C。上皮细胞型核异型性，核仁明显，核分裂象多见，而且由于细胞间连接如桥粒等结构的异常，易发生血行转移，恶性程度最高；混合型内有梭形细胞和上皮细胞，随上皮细胞比例升高而恶性程度升高。