不同入路腔镜甲状腺手术和传统开放甲状腺手术 疗效分析

来益 沈宇玲 王家东

(上海交通大学医学院附属仁济医院头颈外科 上海 200001)

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，随着高分辨率超声检查的普遍应用，甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势[1]，目前已跃升为女性恶性肿瘤发病率第4位[2]。主要治疗方法为手术治疗，然而随着大众对美容需求的提升，越来越多的专业学者热衷于尝试内窥镜辅助下隐蔽切口不同入路的甲状腺手术。目前常见手术入路包括经颏下、耳后、锁骨下、全乳晕、胸乳、腋窝及口腔前庭等，每种手术入路都在手术安全性、美容性和微创性方面具有各自的优势与不足[3-4]。本文就我科开展的3种不同入路腔镜甲状腺手术和传统开放甲状腺手术，分析患者手术情况、术后疼痛评分、伤口美容满意度以及随访数据，比较不同入路的优缺点，以指导临床诊疗中手术方式的选择。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月～2021年1月在本院行甲状腺癌根治术的患者作为研究对象，根据手术入路不同，分为全乳晕组、经口组、经腋组和传统组，每组25例。纳入标准：①术前提示单侧甲状腺肿瘤大小≤3 cm，计划行单侧甲状腺切除术+ Ⅵ区淋巴结清扫术；②病理为甲状腺乳头状癌，且术前影像学未提示颈侧区淋巴结转移；③符合手术指征，且临床资料完整并同意参与研究；④无其他严重身体疾病，可以耐受手术。排除标准：①术前接受过颈部放射治疗；②肿瘤大小>3 cm；③合并甲状腺功能亢进；④中途退出本次研究。所有手术均由经验丰富的头颈外科医师完成。

1.2 手术方式 患者均全身麻醉，取颈过仰卧位。

1)传统组。于胸骨颈静脉切迹上缘 3.5 cm 左右处沿皮肤纹理走向做一个长度5 cm左右切口。切开颈阔肌，分离颈白线暴露甲状腺腺体，切除腺体及淋巴结。

2)全乳晕组。两腿分开呈60°，术者站在患者两腿之间，分别于右乳晕内缘、右乳晕上缘、左乳晕上缘取3个大小约1 cm、0.5 cm、0.5 cm切口，游离皮瓣并分别置入 Trocar，充气获取良好的术野(CO2压力为8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。采用超声刀、电凝钩等离断皮瓣下筋膜，达环状软骨，下方抵达胸骨，左右两侧至胸锁乳突肌内侧缘，切开患者的颈白线之后牵引开带状肌，暴露患侧甲状腺组织，在腔镜辅助下将腺体和淋巴结切除。

3)经口组。在患者口腔前庭舌系带下方做一个横切口，长度为 1 cm左右，借助电刀沿其骨膜表面逐层进行分离直至下颌骨下方。钝性分离皮下组织并置入10 mm Trocar，选择患者第一前磨牙向平行的上方处，左右各做一个长度约为 0.5 cm的纵切口，放入5 mm Trocar作为整个手术的操作孔，充气获取良好的术野(CO2压力8 mmHg)。利用超声刀、电凝钩等分离颈前皮瓣，上达环状软骨，下方抵达胸骨，左右两侧至胸锁乳突肌内侧缘，切开患者的颈白线之后牵引开带状肌，在腔镜辅助下将腺体和淋巴结切除。

4)腋下组。患者患侧胳膊外展显露腋窝。术者坐于患侧，做患侧腋窝腋纹切口，长约5 cm，用电刀沿胸大肌筋膜浅层表面，并在切口下方腋前线与乳房边缘交叉点置入穿刺器。在腔镜下利用超声刀分离皮瓣过锁骨上水平后，沿胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间自然间隙分离，拉钩向上牵拉胸锁乳突肌胸骨头，游离并悬吊胸骨舌骨肌外侧缘，显露并游离甲状腺腺叶，在腔镜辅助下将腺叶和淋巴结切除。

4种手术方式摘除腺体及淋巴结后均严密止血，冲洗术腔，并放置负压引流管，逐层关闭术腔。

1.3 观察指标 比较患者一般情况、手术时间、住院时间、引流情况、并发症发生情况、术后第1天及术后1个月疼痛评分、术后6个月的切口美容满意度。并发症包括术后切口积液、术后感染、声音嘶哑、低钙血症、乳糜漏；术后疼痛评分采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)，总分10 分，分数越低表示疼痛越轻；术后美容满意度评估分为 1 (非常满意)、 2 (满意)、 3 (一般)、 4 (不满意)和 5 (非常不满意)五档。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

不同入路腔镜手术的患者平均年龄均小于传统组，3种腔镜手术组间患者年龄差异无统计学意义。各组间患者体重指数及肿瘤大小差异无统计学意义。3种入路腔镜手术组的淋巴结阳性率和转移比例与传统开放手术组相比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。详见表1。

表1 3种入路腔镜手术组及传统开放手术组患者基本情况比较()

表1 3种入路腔镜手术组及传统开放手术组患者基本情况比较()

注：a示桥本为桥本甲状腺炎。

组别 男/女 年龄/岁 体重指数/(kg/m2)肿瘤大小/mm是/否合并桥本a是/否有淋巴结转移淋巴结个数 淋巴结阳性率/%传统组 8/17 48.00±13.32 23.48±2.55 6.00±2.27 14/11 6/19 2.63±2.20 8.33±0.24全乳晕组 1/24 32.14±7.94 21.32±2.48 6.11±5.29 9/16 6/19 1.67±2.25 12.20±0.28经口组 7/18 34.97±8.52 23.06±3.55 5.57±4.30 13/12 11/14 2.00±1.96 13.82±0.30经腋组 5/20 33.18±7.27 22.13±3.17 7.59±5.62 12/13 7/18 1.35±1.58 23.53±0.35 F值/t值 3.05 7.364 2.178 0.816 6.36 4.031 0.929 0.681 P值 0.055 0.001 0.095 0.488 0.082 0.275 0.429 0.565

患者术后均未出现伤口感染、乳糜漏，传统开放组有1例术后1周出现伤口积液，予以抽液1周后好转。4种手术方式有患者出现不同程度的声音嘶哑，组间差异无统计学意义；患者术后可出现不同程度的口唇、手足麻木，以经口组出现口唇麻木稍多，但差异无统计学意义。术后6个月随访中，患者均未出现永久性甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤，均未出现肿瘤复发或转移。详见表2。

表2 3种入路腔镜手术组及传统开放手术组患者术后情况比较[n(%)]

3种入路腔镜组手术时间均较传统组延长(P值均<0.05)，以经腋组最为甚，其次为全乳晕组和经口组。4种手术入路中，经口组的首日引流量和总引流量较其他手术入路少，传统组及经腋组次之，全乳晕组引流量稍多。住院时间以传统组最短，腔镜入路均增加了住院时间和引流管放置时间，3种腔镜入路间无明显差别。4种手术方式出血量均不超过10 mL，故不予统计。住院总费用以全乳晕组最高，经口组和经腋组次之，传统组最低。详见表3。

表3 3种入路腔镜手术组及传统开放手术组患者手术情况对比

表3 3种入路腔镜手术组及传统开放手术组患者手术情况对比

注：P值为组间患者手术情况比较，a示与传统组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

组别 手术时间/min 首日引流量/mL 总引流量/mL 放置引流管时间/d 住院时间/d 住院总费用/元传统组 42.08±8.03 38.75±23.26 73.13±29.02 2.25±0.71 3.50±0.76 19 615.52±2 628.30全乳晕组 100.00±12.86a 48.93±25.47 95.89±37.32 3.29±0.76a 5.36±0.91a 22 132.19±3 197.67经口组 88.48±12.65a 26.02±17.83 56.60±30.19 3.12±0.38a 5.03±1.03a 21 362.76±2 280.43经腋组 117.16±16.18a 44.12±29.43 89.12±48.65 3.35±0.70a 5.06±1.52a 20 051.06±2 769.52 F值 158.522 7.772 9.276 3.977 5.624 1.024 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 0.024

图1 3种入路腔镜手术组及传统开放手术组患者术后疼痛及切口满意度比较 *为与传统组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

术后第1天，经腋组和全乳晕组疼痛VAS评分与传统组差异不大，经口组疼痛评分最高(P<0.05)；术后1个月，经口组疼痛改善明显，4种手术入路疼痛差异无统计学意义。术后6个月切口满意度以经口组最高，经腋组次之，全乳晕组和传统组差异无统计学意义。

3 讨论

甲状腺癌好发于育龄期女性，治疗以手术为主。从本研究可以看出，年龄小的患者对美容的要求及期望更高。传统手术后颈部切口瘢痕会影响外观，特别是对于瘢痕体质患者，可能会造成巨大的心理负担[4]。而内窥镜技术不但可避免颈部切口瘢痕，也将精细化技术引入甲状腺手术领域。目前报道的常见手术入路包括经颏下、耳后、锁骨下、全乳晕、胸乳、腋下及经口等，根据有无注气可分为注气和无注气，每种手术入路在手术安全性、美容性和微创性方面各具优势[3-4]。

3.1 术后并发症及其预防

1)喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤。由于腔镜对图像具有放大作用，内窥镜下手术可增加淋巴结检出率，能更好地保护甲状旁腺和喉返神经，在安全性和有效性方面优于传统开放手术[5]。经腋入路寻找喉返神经最为直观，清扫中央区淋巴结更为便捷[3]。经口入路在辨认及保护上甲状旁腺方面具有优势，将上极脱帽后保留上甲状旁腺，在入喉处寻找喉返神经(位置较为固定)，自上而下分离喉返神经，可延伸至胸骨后一并清扫Ⅶ区淋巴结[6]。全乳晕入路在甲状腺下极自下而上寻找喉返神经，视角与开放手术相似，但因解剖变异度大，可能造成出血，延长手术时间，损伤喉返神经。在腔镜手术中难以解剖、辨认喉上神经，建议紧贴腺体操作，脱帽离断甲状腺上极。经口入路暴露上极较为困难，可在甲状软骨附着处完全或部分切断胸骨甲状肌[7]。术前患者评估与选择同样重要，建议完善颈部增强CT检查，评估淋巴结情况，并对肿瘤位置及喉不返情况进行预判；另外，术中可以通过使用神经监护仪识别并保护喉返神经，减少喉返神经损伤风险[8]。永久性甲状旁腺功能降低在腔镜手术中的发生率极低，且大多为暂时性的，服用维生素D 3～6个月后可恢复[9]。

2)注气相关并发症。目前我科全乳晕及经口入路手术均为注气腔镜手术。持续注入CO2可造成患者术后皮下气肿，引起术后颈前区甚至胸前区疼痛。随着气体吸收，疼痛逐渐改善，约1周后气体吸收，疼痛明显改善。另外，有研究[9]认为腔镜CO2压力设置为9～10 mmHg较为安全，可减少高碳酸血症的发生，稳定患者术中及术后的生命体征。

3)入路相关并发症。经腋入路将手臂外展可造成臂丛神经损伤[8]，但约3周后可自行恢复，因此在摆放体位时需注意避免手臂过伸。经口腔前庭入路，将Ⅰ类切口手术变为Ⅱ类切口手术，增加了患者的感染风险，围手术期需要积极预防感染[10]。注意口腔前庭切口应远离犬齿，避免损伤颏神经[6,11]。值得注意的是，腔镜手术对于术者的技术要求较高，但随着术者经验累积，手术时间及术后并发症明显减少[12]。

3.2 术后生活质量 经口腔镜在甲状腺腔镜手术中优势明显，路径较短，皮下分离范围小，创伤小，术后引流较开放甲状腺手术明显减少。Trocar放置可引起术后下唇和下颌麻木不适，影响患者短期生活质量，但长期生活质量与其他入路无异。全乳晕腔镜路径较长，创伤较大，皮下脂肪少且分离张力较大，因此皮下隧道出血及穿透皮肤风险较大，术后引流也相对较多[7,13]，患者短期生活质量较低，不影响长期生活质量。经腋手术术后切口张力较低，路径较短，术后引流相对少。同时，由于减少了对颈前肌群的影响，患者术后吞咽不适感较其他入路明显降低[14]，短期生活质量较高。

3.3 切口美容满意度 目前大众普遍对美容的要求及期望较高，传统手术颈部会遗留瘢痕，影响外观，尤其对于瘢痕体质患者，带来巨大的心理负担[4]。经口腔镜切口美容满意度最高，2～3周后可实现真正无痕切口。全乳晕切口瘢痕不明显，但由于位置相对敏感，因此会对女性心理造成一定压力[7,13]。经腋手术以腋窝腋纹为切口，切口张力低，美容满意度较高，但仅适用于单侧甲状腺手术。

在手术方式选择上，当肿块大小＞2 cm、侵犯周围组织或合并甲状腺功能亢进或桥本甲状腺炎时建议选择传统入路手术。腔镜入路选择上，对于径路上存在手术史的患者，由于皮瓣容易受瘢痕组织影响导致皮损，因此均需予以排除。经腋组仅适合于单侧甲状腺肿瘤患者，经口组不适用于下巴假体及下颌明显前突的患者，全乳晕组不适用于有乳房手术史患者。

综上所述，全乳晕、经口以及经腋腔镜下甲状腺癌根治术相较传统开放甲状腺手术均有良好疗效，虽然腔镜手术组住院时间延长，住院费用增加，但患者术后美容满意度较高，可进一步提高患者的术后生活质量，值得推广。具体手术入路可根据各个医院条件及术者习惯进行选择。