耳内镜下化学性迷路切除术治疗顽固性梅尼埃病的临床效果△

程华中 岳苏苏 吴沭城 管丽 伍润生 蔡菁菁 李硕 怀德

(1.南京中医药大学附属沭阳医院耳鼻咽喉科 沭阳 223699； 2.徐州医科大学附属淮安医 院耳鼻咽喉科 淮安 223002)

梅尼埃病作为耳鼻咽喉科较为常见的内耳疾病，近年来发病率有升高趋势，该病眩晕反复发作给患者带来了很大的困扰[1-2]。治疗方案包括药物保守治疗和外科手术，但都存在一定的争议。自20世纪50年代Schuknecht等首次采用链霉素鼓室内注射治疗梅尼埃病以来，利用氨基糖苷类抗生素的耳毒性[3]， 通过鼓室内注射来破坏内耳前庭功能，已逐步成为治疗梅尼埃病眩晕的补救性治疗方法，称之为化学性迷路切除术[4]。国内外很多研究就该方法的具体实施方案(包括治疗途径，药物浓度、剂量及使用频率等)及治疗途径等做了很多有益的探索，获得了较好的眩晕控制[5-6]。近年来本课题组采用在耳内镜下鼓室内注入明胶海绵颗粒＋庆大霉素溶液的化学性迷路切除术治疗顽固性梅尼埃病，获得了较好的疗效，现将资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共收集2016年1月～2019年4月间在南京中医药大学附属沭阳医院耳鼻咽喉科就诊的10例单侧顽固性梅尼埃病[7-9]患者的病历资料进行回顾性分析。其中男性6例、女性4例；年龄37～58岁，平均(47.60±7.12)岁；病程2～25年；左耳4例、右耳6例。

梅尼埃病的诊断标准参考文献[10]，同时还应符合以下条件。①治疗前经过4～6个月的国际规范化药物治疗无效；②治疗前接受过至少一次的小剂量鼓室内庆大霉素注射治疗；③频繁发作旋转性眩晕，至少1次/月；④纯音听阈检查示患侧耳0.25、0.5、l、2、4 kHz频率处听阈(听力级)平均值≥60 dB，对侧耳平均听阈＜40 dB；⑤对侧耳前庭功能(水平运动功能、旋转运动平衡及调节反射)正常；⑥年龄＜60 岁；⑦电子纤维耳镜下示患耳无外中耳疾病，鼓膜完整且厚度正常；⑧无严重的全身系统疾病；⑨听力检查、声导抗、耳声发射、听性脑干反应、前庭功能检查及内耳CT检查确诊[3]。 治疗前常规告知患者及家属手术风险及可能出现的氨基糖苷类抗生素的毒副作用，患者及其家属知情同意，并签署知情同意书。本研究经南京中医药大学附属沭阳医院伦理委员会批准通过(批准号：HEYLL20160)。

1.2 手术方法

1.2.1 注射制剂准备 将庆大霉素(40 mg/mL) 3 mL与碳酸氢钠溶液(50 mg/mL)1 mL混合[11]，使庆大霉素终浓度为30 mg/mL，备用。将适量明胶海绵剪成小碎片，放入20 mL注射器内，加入配制好的终浓度为30 mg/mL的庆大霉素溶液，连接一个三通转换接头和5 mL注射器，来回抽吸50次，将明胶海绵打碎成颗粒，并与庆大霉素溶液混匀。全程注意无菌操作。

1.2.2 手术操作 患者取仰卧位，头转向健侧约45°，耳部严格消毒、铺单。在外耳道12：00、3：00、 6：00、9：00处行2 %利多卡因局部浸润麻醉，鼓膜行1%丁卡因表面麻醉。在0°耳内镜下再次清理、消毒外耳道及鼓膜。以细针在鼓膜后下象限穿刺，取20 mL注射器抽吸制备好的30 mg/mL的庆大霉素溶液，连接耳科显微手术用细吸引器头，从穿刺点进入中耳腔后注入上述混合物1～2 mL，直至充满鼓室腔，鼓膜略显膨隆为止。将浸有庆大霉素溶液(30 mg/mL)的小块明胶海绵置于鼓膜外表面，保护穿刺创面，保持患耳向上仰卧30 min，避免吞咽动作。

1.3 临床观察及随访

1.3.1 疗效评估 按照《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》[12]进行疗效评估。①将眩晕控制程度分为5级：A级，完全控制；B级，基本控制；C级，部分控制；D级，未控制；E级，加重。②通过计算治疗前平均听阈(治疗前6个月最差一次纯音测听在0.5、1、2、4 kHz频率处的平均听阈)和治疗后平均听阈(治疗完成后18～24个月期间最差一次纯音测听在0.5、1、2、4 kHz频率处的平均听阈)的差值来评定听力疗效。评级分4级：A级，平均听阈改善＞30 dB或各频率听阈＜20 dB；B级，15 dB≤平均听阈改善≤30 dB；C级，0 dB≤平均听阈改善＜15 dB；D级，平均听阈未改善。

1.3.2 患者主观症状评估 记录患者治疗前及治疗后6月时眩晕、耳鸣和耳闷胀感的感受程度[13]。应用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)让患者对上述症状的严重程度进行评分，最低分为 0 分，最高分为 10 分，得分值高，说明患者症状越严重[14]。

1.3.3 随访方式 术后2周复诊，在耳内镜下清理外耳道并检查鼓膜情况。术后3个月复查前庭功能(闭目直立试验、动态行走试验、水平眼震及垂直眼震)。术后半年内每月复诊一次，半年后每3～6个月复诊一次。每次复诊的内容包括：耳内镜下检查耳道及鼓膜情况，纯音测听及声导抗，眩晕发作、耳鸣、耳闷胀感及听力情况以及应用庆大霉素可能会出现的不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。症状VAS评分采用均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效 所有患者随访2～3年，8例眩晕得到控制(占比80%)，VAS评分明显降低，其中5例眩晕控制为A级，3例为B级(详见表1)。6例患者经1次注射后眩晕得到控制；4例患者分别在治疗后1～8个月时再发眩晕，其中2例经再次治疗后眩晕得到控制，另外2例经再次治疗后眩晕无改善，要求终止治疗。

表1 10例梅尼埃病患者耳内镜下化学性迷路切除术治疗情况

编号为4的患者经治疗后患耳听力有所改善，治疗完成后18个月期间最差一次纯音测听在0.5、1、2、4 kHz频率处的平均听阈较治疗前6个月最差一次纯音测听相应频率的平均听阈降低了15 dB HL，按照听力疗效评定分级判定为B级，其余患者均为C级或D级(表1)。2例患者治疗后听力损失有所加重，1例平均听阈较治疗前提高15 dB HL，其余7例患者平均听阈与治疗前相比变化不大。

2.2 患者主观症状评估 手术均在局部麻醉下顺利完成。10例患者治疗前均有不同程度的耳鸣，其中2例患者感觉耳鸣好转，1例患者感觉耳鸣较前加重，其余患者未感觉到耳鸣有变化，耳鸣VAS评分治疗前后差异无统计学意义(P值均>0.05)。本组患者治疗前眩晕的VAS评分为(8.50±0.97)分，治疗完成后6个月时为(3.60±3.20)分，差异有统计学意义(P<0.05)，提示患者主观感觉到治疗后眩晕明显减轻。5例患者治疗前有明显的耳闷胀感，治疗后3例患者耳闷胀感明显减轻，2例无变化，无加重者，患者耳闷胀感VAS评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。患者各症状VAS评分治疗前后比较见表2。

表2 患者治疗前及治疗后6个月时各症状VAS评分比较单位：分

4例患者诉治疗后l周内出现一过性眩晕加重伴走路不稳感以及平衡障碍，后逐渐好转；2例患者出现术后听力轻度恶化。所有患者治疗后3个月复查鼓膜均愈合良好，未发现其他并发症。

3 讨论

虽然国内外学者对梅尼埃病做了大量的研究，但至今本病病因尚不明确，也没有有效的治疗和预防方法[4,15]。约80%的梅尼埃病可通过药物治疗缓解症状、控制病情，但也有少部分患者眩晕频繁发作，严重影响日常工作和生活，称为顽固性梅尼埃病[16]。对于三期及四期顽固性梅尼埃病，主要治疗目标是减少、控制或预防眩晕发作，以期能改善患者的生活质量[17-18]。在药物治疗无效的前提下，化学性迷路切除和各种开放手术是主要治疗选择，但都有其优缺点。

梅尼埃病的开放手术主要包括内淋巴囊手术、半规管阻塞术、前庭神经切断术、迷路切除术等[11-12,19]。 其中以鼓室内注射庆大霉素为代表的化学性迷路切除术可有效控制80%～90%患者的眩晕症状，而且注射耳听力损失的发生率也仅为10%～30%[9]。由于该技术操作简便、手术费用低和微创等特点，已被推荐用于单侧发病，年龄＜65岁，眩晕发作频繁、剧烈，经保守治疗无效的三期及以上梅尼埃病患 者[20]。化学性迷路切除术的机制在于：氨基糖苷类药物在进入内耳后能够对前庭毛细胞产生毒性作用[21]， 因此，前庭的病理性兴奋能够得到一定程度的缓解。庆大霉素对前庭的毒性远大于其耳蜗毒性[5],这已经被一系列基础和临床试验所证实[6]。目前庆大霉素是采用最多的药物；经鼓室给药是最常用的途径，包括鼓室内直接注射、半植入式微导管和微虹吸管持续给药装置[22]、药物注射至圆窗龛预置材料等方式[23]。 有研究[9]显示，明胶海绵可吸附庆大霉素溶液并在鼓室腔维持1个月左右，疗效优于鼓室内直接注射庆大霉素，这给我们提供了很好的思路。但是该方案需要患者住院治疗，术中取常规耳内切口，在耳科显微镜下掀开6：00～12：00点钟方向外耳道鼓膜瓣，才能将庆大霉素明胶海绵置入鼓室腔，这对术者的耳显微手术操作技术要求较高[24]。本研究在此基础上做了一定改良：首先，自制明胶海绵颗粒，通过耳科显微吸引器头在鼓膜直接打孔注射明胶海绵颗粒+庆大霉素溶液的混合物，该混合物可以有效充满整个鼓室腔；其次，耳内镜下鼓膜显露更加充分，避免了耳道切口，创伤更小，门诊手术即可完成。我们的方法同样利用了明胶海绵颗粒可吸附庆大霉素溶液并较长时间停留于鼓室腔的特性，与药物注射至圆窗龛附近预置材料的方案类似，同样可以达到药物缓慢持续释放的目的。本研究数据提示，针对药物保守治疗和小剂量鼓室内庆大霉素注射治疗无效的单侧顽固性梅尼埃病，化学性迷路切除术的眩晕控制比例达80%，其中60%一次治疗即得到控制，治疗前后眩晕VAS评分比较也提示效果满意，同时患者的听力也得到了较好的保留。该治疗对患者的耳鸣和耳闷胀感没有明显改善，提示化学性迷路切除术的疗效主要在于眩晕控制，可能并没有缓解膜迷路积水的病理改变，因此只适用于无实用听力的晚期梅尼埃病患者。另外，不同于传统细针穿刺，本研究术中实际上是在鼓膜上造出一个小孔，但是所有患者均在术后1个月左右愈合良好，2次治疗的患者也没有鼓膜穿孔等并发症，提示该方法是安全的。

综上所述，耳内镜下鼓室内注入明胶海绵颗粒＋庆大霉素溶液进行化学性迷路切除术治疗顽固性梅尼埃病安全、有效且微创，适用于鼓室内注射庆大霉素治疗失败病例的补救性治疗，因其操作简便易行，适合在基层医院进一步推广应用。当然，本研究观察的样本量还不够大，随访时间也不够长，而且缺乏同期的对照治疗组，今后我们将继续进一步深入研究以验证该方法的确切疗效。