肌骨超声与双源CT双能量成像在痛风性关节炎中的诊断价值

王 勃,邱丽莎,李英俊

(厦门市第五医院,福建 厦门 361101)

痛风性关节炎为痛风的主要表现之一，是由于血液中的尿酸浓度增高，致使单钠尿酸盐结晶析出，从而沉积于关节及关节周围软组织后而引起的一种炎性反应，其急性发作期时主要以红肿、热、疼痛为临床主要表现，疼痛可呈虫咬样或刀割样，常难以忍受，若不及时诊治，可导致患者关节畸形、关节功能受到限制，使患者生活质量严重降低[1]。近年来由于人们生活方式改变、饮食结构变化，痛风性关节炎的发病率呈明显上升趋势，相关研究表明，该病的发生与长期酗酒、海产品、肉食增多等存在一定的关系[2-3]。由于该病病程长、起病急、且易反复发作，可对患者身心造成一定的痛苦。因此早发现、早诊断、早治疗对患者预后改善具有十分重要的意义。肌骨超声具有无创、重复性强的特点，对软组织分辨率高；双源CT双能量成像(DECT)也是诊断痛风性关节炎的常用方式，可对病变情况清晰显示，具有良好的诊断效果[4]。因此本研究选取收治的痛风性关节炎患者62例为研究对象，进行肌骨超声及DECT，效果较好。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年2月～2021年5月收治的痛风性关节炎患者62例为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。其中男39例，女23例；年龄42～76岁，平均(46.58±3.52)岁，体重指数(BMI)18.65～29.65kg/m2，平均(23.15±3.21)kg/m2；病程2～6年，平均(3.56±1.52)年。62例痛风性关节炎患者包括25例为急性关节炎期，19例为间歇期急性发作，18例为慢性关节炎期。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签订知情同意书，表示自愿参与本次研究。

1.2纳入与排除标准：纳入标准：①患者均符合2016中国痛风诊疗指南相关诊断标准[5]，以关节红肿、热、痛为临床主要表现。②患者知情、同意，自愿参与研究，依从性好；③资料完整；排除标准：①精神疾病患者；②无法配合参与研究、依从性差者；③临床资料不完善者；④肝肾功能存在器质性疾病或血液系统疾病者。

1.3方法

1.3.1肌骨超声诊断方法：仪器选用德国西门子所提供的超声诊断仪，对于近端指间关节等小关节可用于高频探头，将探头频率调整为5～13 MHz，对于肩关节、膝关节等一些中大关节则可使用低频探头，将探头频率调整为5～12 MHz。患者取坐位，依次对患者肩关节、肘关节、膝关节、腕关节、近端的指间关节，第一拓砋关节的受累关节相应的前方、与平行线上的后方、内外侧面，踝关节等部位均进行检查，并观察关节软骨、周围组织、关节囊内等病变情况。

1.3.2DECT诊断方法：仪器为西门子所生产的64层双源CT，对患者发病关节进行多部位扫描，包括踝关节、双膝关节、肩关节、双手腕关节、髋关节、临近指间关节等。扫描参数设置如下：A球管设置为80 kV/250 mA，B球管设置为140 kV/125 mA；准直器宽度设置为64×0.6 mm，螺距为0.7，矩阵设为512×512，平均加权系数为0.4，卷积核值D为34 s，启动实时动态曝光剂量调节CARE Dose 4D。重建参数层厚设置为 0.75 mm，层距设置为0.75 mm。将获得的 80 kV、140 kV 及平均加权 M120 kV 三组数据传输至工作站，加载入软件内，应用程序内的痛风分析软件进行痛风结节评估，以轴位、容积再现(VR)技术、冠状位及矢状位重建等形式显示有无尿酸盐结晶的彩色标记图。所以检查结果均由两名有丰富经验的超声、放射科医生独立完成分析。

1.4观察指标：肌骨超声阳性征象为：关节腔内无回声区存在；尿酸盐沉积，即存在聚集体、痛风石、双轨征；将两侧滑膜显示进行比较，显示一侧关节滑膜有效明显增厚情况；滑膜内有血流情况；骨侵蚀表明骨表面不光滑，有局部凹陷情况存在。DECT阳性征象：关节腔或周围软组织有尿酸盐结晶沉积存在，即双能量成像可见关节腔或周围组织中有绿色沉积。以发现尿酸盐结晶为诊断痛风性关节炎的标准，比较肌骨超声DECT诊断敏感性、特异性、准确率等。

2 结果

2.2肌骨超声诊断结果：62例患者经肌骨超声诊断痛风性关节炎52例，诊断准确度为83.87%(52/62)，诊断敏感性为82.35%(28/34)，诊断特异性为85.71%(24/28)。见表1。

表1 肌骨超声诊断结果(n)

2.2DECT诊断结果：62例患者经DECT诊断痛风性关节炎56例，诊断准确度为90.32%(56/62)，诊断敏感性为89.19%(33/37)，诊断特异性为92.0%(23/25)。见表2。

表2 DECT诊断结果

2.3肌骨超声与DECT诊断敏感性、特异性、准确率比较：肌骨超声诊断诊断准确率为83.87%、敏感性为82.35%，特异性为85.71%，DECT断准确率为90.32%、敏感性为89.19%，特异性为92.00%。DECT上述诊断指标高于肌骨超声，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 肌骨超声与DECT及其联合诊断结果比较

2.4各关节数量诊断情况比较：肌骨超声显示，确诊的52例患者中，肿痛关节有60个，存在尿酸盐结晶60个，包括双轨征55个，痛风石32个，聚集体9个，双轨征、点状强回声及痛风石至少有一种出现；骨侵蚀25个，关节积液25个，滑膜增厚39个，血流信号28个。而 DECT 检查显示，确诊56例患者，肿痛关节的58个关节中，尿酸盐结晶有52个(骨侵蚀28个、关节积液13个、滑膜增厚11个)。两组间对于尿酸盐结晶(肌骨超声则表现为双轨征、痛风石或聚集体)、骨侵蚀、关节积液的检出率差异均无统计学意义(P>0.05)；而对于滑膜增厚、血流信号的检出率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着我国生活水平的逐步提高，饮食习惯及结构的变化，痛风性关节炎为近年来高发、常见疾病之一，患病率逐年上升，并呈年轻化趋势[6]。此病多集中于40岁以上中老年人群，主要病因有血尿酸异常、遗传、嘌呤代谢障碍，尿酸盐沉积于关节组织中对组织造成损伤而引起炎性反应，可造成患者关节部位疼痛，活动障碍，病情严重时可导致肾衰竭发生。由于痛风性关节炎早期并无典型临床症状，晚期可造成关节破坏，功能障碍等，严重影响患者的生活质量[7-8]。因此对痛风性关节炎的早期诊断及治疗对改善患者预后具有十分重要的意义。

痛风属于一种代谢性疾病，为晶体性关节炎，可反复发作，以疼痛为主要症状。相关数据显示，目前我国的痛风患者数量有150万之多，由于机体长期处于酸性环境下，血液内过高的尿酸会析出一定量的结晶，并日复一日地沉积于皮下组织、关节中，中性粒细胞吞噬尿酸单钠结晶后可释放部分细胞因子，导致局部关节发生炎性反应，最终导致急性痛风性关节的发生[9-10]。既往主要依据患者的临床表现和体征、实验室检查及常规影像检查来诊断痛风性关节炎。而痛风急性关节炎期的临床表现多不典型，常易误诊或漏诊而使病情迁延。对关节炎中的尿酸盐结晶进行检查是临床判断痛风性关节炎的金标准，通过关节穿刺偏关显微镜对关节炎中的双折光进行观察，可为临床早期诊断痛风性关节炎提供重要参考依据，但对于狭小关节腔中的关节炎获取难度较大，因此临床应用限制性较大，故应用率并不高[11-12]。

随着医疗逐步进步，影像学技术也随之发展，肌骨超声、X线、CT、MRI等对于痛风性关节炎的诊断具有一定的效果。X线经济方便，但对于早期损伤较难发现，因此患者诊出时已多属于不可逆损伤，相应的也使临床治疗难度增加，患者经济负担加大。MRI能清晰显示关节周围软组织损伤情况，并客观评价滑膜炎严重程度，但对骨质浸润程度的显示稍差，且其诊断成本也相对较高，所需检查时间也较长，不易被太多患者所接受。肌骨超声相对上述检查方式则具有较好优势，如重复性强、无创、经济方便。肌骨超声诊断技术通过利用线阵探头对各个关节及周围软组织进行检查，可清晰显示关节病变、炎性反应、软骨形态、血流及滑膜增生严重程度等，肌骨超声诊断痛风性关节炎其特异表现为痛风石、双轨征、聚集体，除此外肌骨超声还可对骨质表面进行显示，以利于观察骨侵蚀是否存在，同时还可了解患者关节滑膜腔情况，观察血流情况，以对炎性反应程度进行判断[13-14]。DECT是近年来新兴的一种评价痛风的无痛技术，能快速、可靠地对组织中的尿酸盐结晶进行自动检测，是目前唯一可非侵入性直接显示组织内尿酸盐沉积的先进影像学检查方法[15]。DECT能进行多部位扫描，能对非典型发病部位或取检困难部位清晰显示尿酸盐沉积情况，为临床提供更为充足的诊断依据。与肌骨超声相比，DECT对尿酸盐结晶具有更高的敏感性和特异性，相关研究表明该种检测方式，对尿酸盐结晶的检测的敏感性高达78%～100%。本研究表明两种诊断方式对痛风性关节炎均具有良好的诊断效果，相比于肌骨超声，DECT效果更佳。但DECT也存在一定的不足之处，即对滑膜增生、血流信号等反映软组织炎性反应的指标的敏感性明显不如肌骨超声，且价格相对较高，因此临床诊断时可先行肌骨超声诊断，诊断有困难时再行DECT诊断，以进一步提高临床诊断准确率。

综上所述，肌骨超声与DECT对痛风性关节炎具有较好的诊断价值，属于安全、无创的检查方式，具有较高应用价值；但相比于肌骨超声，DECT对痛风性关节炎的诊断敏感性和特异性更高，可直观显示尿酸盐结晶沉积的位置、大小及骨折破坏情况，可全面、准确评估患者病情，临床可依据患者情况选择诊断方式。