超声引导下髂筋膜神经阻滞联合喉罩全身麻醉在AD老年患者髋部骨折手术中的临床应用

王金英,钟明强,郭 玲,赵 勇

(潍坊医学院附属诸城市人民医院,山东 诸城 262200)

随着我国人口老龄化的进展，人的寿命逐年延长，发生骨折的年龄上线也逐年增加，老年人髋部骨折的发生率也随着逐年增加。老年髋部骨折为骨质疏松引起，是最为常见的骨折类型，分两种类型，包括股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折。此种骨折的治疗包括手术治疗和保守治疗，而对于髋部骨折的老年患者，保守治疗需要长时间卧床，不仅会增加老年患者发生压力性溃疡、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，而且增加家庭成员陪护负担，因此早期手术治疗是现今治疗髋部骨折老年患者的首选治疗方式[1]，最新指南建议在48 h内实施手术为最佳手术时间。然而多数老年患者术后48 h内因剧烈疼痛会发生不同程度的睡眠障碍、定向力障碍甚至意识谵妄状态等生活质量降低的表现，产生不配合医学治疗的情况，影响老年患者的术后康复，增加住院时间、医疗费用及社会负担，与快速康复医学的理念相悖。快速康复医学的理念在于利用循证医学的依据优化围术期的各种干预措施，目的在于减轻患者的应激反应，降低患者围术期的各种并发症，加速患者的康复。既往研究发现，围术期的疼痛与患者术后的认知功能变化密切相关，人类大脑的前扣带回皮层是处理痛感的关键区域，其也是认知功能和运动过程的执行控制基础[2]，同时，围术期疼痛作为一种伤害性刺激，会引起机体的应激反应，导致机体免疫反应发生紊乱，引发中枢神经系统的炎性反应，对海马等大脑结构造成器质性损害，从而影响患者围术期及术后的认知功能[3]。疼痛还会导致患者长时间处于焦虑-紧张状态，引起痛觉过敏反应，术后出现长时间的心理阴影，进一步加重患者术后的认知功能障碍。阿尔茨海默病(AD)是一种缓慢进展的神经系统退行性疾病，表现为大脑(特别是皮层和海马)神经元的损失，以认知功能障碍、记忆力损害以及人格改变为主要特征和临床表现，可造成严重的家庭和社会的经济负担。其病理改变主要包括细胞外β淀粉样蛋白沉积成的老年斑以及异常磷酸化的tau蛋白造成的胞内神经纤维缠结。近年来，关于麻醉对于认知功能影响和AD的关系的研究成为焦点。然而麻醉药产生神经毒性和脑损伤的机制仍不清楚，目前大多数研究者认为可能与淀粉样蛋白沉积、tau蛋白磷酸化、氧化应激与兴奋毒性、炎性反应和凋亡级联反应的激活、中枢神经系统递质代谢障碍等相关[4]。本研究拟通过观察术前超声引导下髂筋膜间隙阻滞对髋部骨折的AD老年患者的疼痛影响，进而影响术中和术后患者麻醉药品的用量，从而减少术后并发症的发生风险，为老年AD患者的围术期麻醉管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月～2020年12月拟行骨折内固定术的髋部骨折的AD的患者60例为研究对象，性别不限，年龄60～100岁，体重指数(BMI)18～25 kg/m2，ASAⅡ级～Ⅲ级。剔除标准：术中发生大量出血超过800 ml需要输血，手术时间超过2 h，发生严重药物过敏事件以及其他未预计的严重不良事件，入院后未在48 h内手术，任何原因导致不愿合作退出。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2分组及处理:选取的60例患者随机分为超声引导下髂筋膜神经阻滞组(Q组，n=30)和对照组(C组，n=30)。Q组患者在入手术室后，麻醉诱导前行超声引导下髂筋膜神经阻滞，术中进行喉罩下丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲库铵维持的全凭静脉麻醉。患者常规监护吸氧输液，水平仰卧位。穿刺部位消毒铺巾后，超声探头专用无菌保护套保护超声探头，将超声高频探头平行放置于腹股沟韧带处，滑动扫描辨认股动脉、股静脉、大隐静脉、股神经、阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌等重要解剖标志后，旋转探头置于耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处，缓慢滑动寻找“沙漏征”。可辨认髂腰肌位于缝匠肌及腹内斜肌下方，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方。采用平面内穿刺技术，应用专业的神经封闭针，由尾端向头端缓慢进针，穿过髂筋膜，注射器回吸未见异常后，注入生理盐水2 ml确认穿刺针尖位于髂筋膜与髂腰肌之间后，注入0.375%罗哌卡因20 ml，可见髂筋膜与髂腰肌被局部麻醉药分离开，操作完成后观察20 min。所有髂筋膜间隙阻滞均由同一位穿刺经验丰富的麻醉科医师完成。C组未进行干预，术中进行喉罩下丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲库铵维持的全凭静脉麻醉。

1.3麻醉方法:所有患者术前常规禁饮食，均未使用术前药物。患者入室后开放外周静脉，常规心电监护，局部麻醉下行桡动脉有创血压监测。麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，诱导后插入喉罩，麻醉维持应用丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲库铵，通过血压和心率等生命体征的变化调节麻醉药品的用量，维持血压和心率波动幅度在基础值的15%内。术中输液应用乳酸林格液和6%羟乙基淀粉130/0.4。当血压下降超过基础值的15%时，应用去甲肾上腺素4～8 μg间断静脉推注；当心率低于50次/min时，应用阿托品0.2～0.4 mg。术毕送入PACU观察拔管，生命体征平稳后送回病房。术后镇痛采用PCIA，药物配方为：舒芬太尼1.5 μg/kg，托烷司琼0.1 mg/kg，加生理盐水至100 ml。镇痛泵参数为：背景剂量2 ml/h，按压剂量0.5 ml/次，锁定时间为15 min。术后48 h内患者发生剧烈疼痛，肌内注射地佐辛5 mg进行镇痛补救。

1.4观察指标：收集患者一般资料，记录两组患者年龄、BMI、手术时间及术中出血量；分别记录患者入手术室时(T0)、髂筋膜神经阻滞后20 min(T1)、术后4 h(T2)、术后8 h(T3)、术后12 h(T4)、术后24 h(T5)、术后48 h(T6)的Wong-baker面部表情疼痛评分(N)；记录患者术中瑞芬太尼用量、术后48 h内镇痛补救次数；记录髂筋膜阻滞不良反应及患者镇痛期间恶心、呕吐、嗜睡和呼吸困难等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1两组一般情况各指标比较:该研究共纳入60例患者，Q组男12例，女18例；C组男14例，女16例。两组患者年龄、BMI、手术时间及术中出血量进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况各指标比较

2.2两组Wong-baker面部表情疼痛评分(N)比较:两组患者入室时(T0)，Wong-baker面部表情疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与C组比较，Q组患者髂筋膜神经阻滞后20 min(T1)、术后4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)时Wong-baker面部表情疼痛评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间Wong-baker面部表情疼痛评分(N)比较

2.3两组镇痛药物用量的比较：与C组比较，Q组患者术中瑞芬太尼用量、术后48h内镇痛补救次数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中瑞芬太尼用量、术后48h镇痛补救率的比较

2.4两组术后并发症比较：与C组比较，Q组患者恶心、呕吐发生率下降，日间嗜睡发生率降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未见呼吸困难不良反应。见表4。

表4 两组术后并发症的比较[n(%),n=30]

2.5髂筋膜阻滞穿刺并发症：Q组患者术后未见穿刺部位血肿、感染，腹腔脏器损伤，局部麻醉药中毒等阻滞相关并发症发生。

3 讨论

随着人民生活水平与医疗技术水平的提高以及ERAS理念的推进，减少围术期患者的应激反应，降低围术期患者的并发症，提倡舒适化医疗是医务工作者的共同目标，因此围术期镇痛变得尤为重要。疼痛是人类的第五大生命指标，是一种组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验[5]。疼痛可引起患者出现一系列不同程度的生理及心理变化，包括焦虑、烦躁、睡眠障碍、情绪低落、血压升高、免疫力下降、痛觉过敏、定向力障碍、谵妄等，降低患者的生活质量，阻碍患者术后快速康复[6]。睡眠是机体最重要的基本生理过程之一，可帮助机体神经系统维持和恢复正常的突触循环，维护机体的基本生命活动及中枢神经系统正常的功能，同时在维持机体的学习记忆和认知等方面中发挥重要的作用[7]。睡眠障碍可增加患者围术期认知功能障碍，影响患者的预后，增加家庭和社会的经济负担。围术期的疼痛是打乱患者睡眠觉醒节律及降低睡眠质量的主要原因之一，因此及时对患者围术期的急性及慢性疼痛进行医疗干预至关重要。

阿片类镇痛药物在临床中应用广泛，其镇痛效果确切，然而各种阿片类药物通常存在剂量依赖性的特点。对于老年患者来说，机体的药物代谢速度减慢，为了获得确切的镇痛效果，常需要增加药物剂量，然而大剂量用药会增加药物的各种不良反应，包括呼吸抑制、恶心、呕吐及椎体外系症状等。因此在临床工作中对于老年患者，若给予非甾体类抗炎药镇痛，则会增加患者胃肠道反应和肾毒性反应；若给予大剂量的阿片类药物镇痛，则可能会对患者意识的状态和呼吸功能产生不良的影响，影响患者的预后，甚至增加各种不安全因素。髋部骨折是好发于老年群体的一类常见骨折类型，外科手术治疗是首选的治疗措施，但经外科手术治疗后，患者会出现明显的疼痛症状、应激反应及一定程度的认知功能障碍，因此完善的围术期镇痛尤为重要。AD患者本身就存在意识功能的改变，围术期与医务工作者的沟通交流产生障碍，围术期的管理更加困难。对于AD这个特殊群体，如何提高围术期管理的有效性，减少围术期并发症，进而减少医疗费用，减轻家庭和社会负担，寻求一种镇痛效果确切而并发症少的镇痛方案尤为重要。本研究结果显示超声引导下髂筋膜神经阻滞为AD髋部骨折的老年患者提供完善的术后镇痛，减少镇痛麻醉药物的用量。

近年来，超声技术得到广大麻醉医师的青睐，其临床优势为无创、可视、效果确切及应用范围广泛。超声引导下穿刺技术能够观察到穿刺针的位置以及药液的扩散情况，不仅可以减少周围血管、神经及软组织的损伤，而且可以提高神经阻滞的成功率，减少局部麻醉药物的使用量与吸收，降低局部麻醉药中毒的发生率，是目前ERAS理念推荐的一种可视化方法，已经在临床上得到广泛应用[8-10]。区域神经阻滞可以达到镇痛的目的，从而减少静脉镇痛药物的使用量。髋部的主要支配神经为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及生殖股神经等，这些神经均由腰丛发出。因此阻滞这些神经就可以减少髋部骨折患者的疼痛。髂筋膜间隙是位于股鞘后方的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为髂腰肌。腰丛发出的主要神经均走行于髂筋膜腔隙内，因此在髂筋膜腔隙内注入适量的局部麻醉药就可以阻断支配髋部神经的痛觉传导。其中股神经主要支配大腿前方、小腿内侧和足内侧皮肤和骨膜的感觉，同时支配股四头肌的运动；闭孔神经主要支配大腿内侧皮肤的感觉及大腿内收肌的运动；股外侧皮神经主要支配大腿外侧皮肤的感觉[11-13]。髂筋膜神经阻滞可同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，通过阻滞以上神经起到镇痛作用从而满足髋部骨折镇痛的需要。本研究结果显示，通过超声引导下穿刺技术行髂筋膜神经阻滞镇痛效果确切，且没有传统神经阻滞穿刺相应并发症的发生。

本研究结果证明局部麻醉诱导前行超声引导下髂筋膜神经阻滞可以减少髋部骨折内固定术的AD老年患者术中瑞芬太尼的用量，减少术后镇痛药物的使用量，同时降低恶心呕吐、日间嗜睡等药物不良反应的发生率。也为老年患者围术期认知功能障碍的防治及脑健康管理提供参考。