输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床价值

叶培祥

(泉州市惠安县医院，福建 泉州 362100)

输尿管结石是泌尿外科主要疾病，患者疼痛明显，伴有血尿，部分患者甚至存在梗阻、息肉等情况，病情加重时会损害肾脏功能，威胁其生命安全[1]。手术是治疗该结石的主要方法，尤其是腔镜技术的发展，输尿管镜成为治疗泌尿外科的主要术式，逐渐代替开放手术，成为治疗泌尿系结石的主流趋势[2]。当前钬激光、气压弹道是主要两种方式，其中前者属于一种脉冲式激光，利用激光产生的能量水汽化结石，促使结石排出[3]；后者是利用压缩气体所释放的能量碎石并传递结石，使结石解体[4]。本研究就探讨两种术式的碎石效果，旨为碎石方法提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究无伦理纠纷，符合医学伦理委员会审批标准。纳入标准：①患者具有B超、静脉肾盂造影等检查资料；②单侧结石；③自愿接受手术治疗；④对研究目的、方法知情，签署同意书。排除标准：①伴输尿管肿瘤、畸形者；②合并肾结核、糖尿病肾病、肾衰竭等疾病；③资料不完整。86例输尿管结石患者于2019年1月～2020年8月到泉州市惠安县医院就诊，按摸球法分为两组，气压弹道组43例，男24例，女19例；年龄24～78岁，平均(49.78±6.96)岁；结石病程7 d～12个月，平均(3.96±0.84)个月；结石位置：上段、中段、下段各有8、18、17例；直径8～20mm，平均(12.96±2.51)mm；左侧20例，右侧23例。钬激光组43例，男25例，女18例；年龄24～78岁，平均(50.14±7.02)岁；结石病程7 d～12个月，平均(4.12±0.85)个月；结石位置：上段、中段、下段各有10、15、18例；直径8～20 mm，平均(13.02±2.50)mm；左侧19例，右侧24例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2方法：钬激光组：硬膜外麻醉，截石位，经尿道置入8/9.8 WOLF输尿管硬镜，送至膀胱，先插入F3输尿管导管，进镜，加注水，扩开输尿管口，镜体置入输尿管口后探查结石位置；再置入钬激光纤维，直径300～550 μm，脉冲频率8～10 Hz，输出能量0.6～0.8 J，术中调整碎石能量；若结石伴有炎性息肉，割除息肉，或用激光烧灼后再进行碎石，从周围逐渐蚕食结石，术中无需采用碎石法。气压弹道组：国产JML-93型气压弹道碎石机，单个或连续脉冲式碎石，碎石至其低于3 mm，若结石较大，利用取石钳取出。两组术后留置双J管及导尿管。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：由专人统计手术耗费的时间、出血量；记录排石、血尿消失时间；术后疼痛：视觉模拟评分量表(VAS)[5]，术后24 h、48 h评估，量表分值计0～10分，分为4个等级，0、1～3、4～6、7～10分，分别对应无、轻微、中度、重度。

1.3.2排石效果：一次性碎石：术后残留结石<3 mm；结石排净：腹部平片检查无结石残留影。

1.3.3并发症：发热、输尿管穿孔、感染、黏膜损伤等。

1.4统计学方法：采用SPSS20.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组排石效果比较：钬激光组排石效果优于气压弹道组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组排石效果比较[n(%)，n=43]

2.2两组手术指标比较：钬激光组手术时间、术中出血量均少于气压弹道组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3两组术后指标比较：钬激光组术后指标及疼痛情况均优于气压弹道组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后指标及疼痛情况比较

2.4两组并发症比较：钬激光组并发症情况与气压弹道组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症情况比较[n(%)，n=43]

3 讨论

输尿管结石有较高发病率，多见20～40岁中年群体，是影响患者生活质量的主要疾病。既往开放手术虽然有较高结石清除率，但手术损伤大、并发症多，多数患者无法接受。输尿管镜技术是基于微创技术发展而来，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，该技术分为两种方法，其中气压弹道是经气体压缩释放能量，对结石进行驱动碎石、子弹体冲击，碎石效果显著。气压向机械能转化时，其过程产热少，振幅不及2 mm，对机体组织损伤小[6]。但碎石时结石直径大，且期间容易发生移位，故在处理较大结石或多数量结石容易延长手术时间，且碎石效果差。钬激光是将脉冲式固体激光对准结石，2 100 nm波长产生的能量可对结石进行汽化，起到钻孔效应，使结石形成细小颗粒，而且激光产生的多余能量能被水吸收，故能避免能量损伤，避免发生结石粘连、息肉、感染等并发症发生[7]。本研究与练文勇等[8]报道相似，钬激光术可取得较高的碎石效果，同时钬激光术后手术时间、术中出血量低于气压弹道术。可能是气压弹道碎石时，若结石质硬或数量多、直径大，碎石期间结石容易移位，故会影响碎石效果，而且为了固定结石，会进一步延长手术时机，增加出血量。钬激光具备较高的切割、止血作用，所释放的强烈冲击波能够粉碎结石，且不易移动结石，故能相应缩短手术时间，减少手术出血量[9]。本研究结果显示，钬激光碎石可减轻手术疼痛程度，加快患者康复速度，且未增加并发症的发生。可能是钬激光碎石产生瞬间的高能量有效、准确击碎结石，对质地坚硬、直径大的结石能促使结石排出，且视野清晰、定位准确性高，避免结石移位，能有效粉碎结石；而且该技术操作简单，具备汽化、止血以及切割的三重作用，能减少术中出血量，缓解术后疼痛程度，加快术后康复效果[10]。

结合多研究对该技术的认识以及此次研究结果，会出现进镜失败：输尿管开口狭窄，位于下端结石，容易形成黏膜水肿或息肉形成，造成输尿管炎性反应，影响进镜效果。因此术中排尽膀胱，若开口处有结石，可先碎石，在适当上推结石，再进镜。对于炎性息肉，先切割息肉，或用钬激光烧灼息肉，但息肉无需彻底清除干净，若结石清除后，息肉则会逐渐萎缩。

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术排石效果显著，疼痛轻，且未增加并发症的发生，有积极应用意义。