床旁超声监测严重创伤患者胃功能障碍的有效性

金沛延，刘 喆，欧阳军

(1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832002；2.石河子大学医学院第一附属医院急诊科，新疆 石河子 832008)

据WHO统计，全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因[1]。根据以往研究报道，肠道是全身性菌血症和毒血症的触发器，也是炎性介质的始动器[2]，创伤后引起的胃功能障碍(GID)是多器官功能障碍综合征(MODS)和多器官衰竭(MOF)发生发展的一个重要因素[3]。2006年，Mayr等认为导致严重创伤患者死亡的直接原因并非创伤对机体造成的直接伤害，而是长期胃肠功能障碍未得到及时改善及其最终所导致的MODS[4]。Reintam等[5]研究发现收住重症监护室患者可能会因胃功能障碍而延长机械通气和住院时间，导致患者死亡率增加。故早期识别创伤患者胃功能障碍的存在并尽早给与积极对症治疗，有助于提高严重创伤患者的救治效率。2018年4月国际胃肠动力和功能障碍工作小组发布了《Expert consensus document:Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders》[6]，详细描述了临床评估胃肠功能的相关方案。目前检测胃肠动力的方法多见于不透光X线标志物法、放射性核素显像、磁共振成像、胃电图、生物电阻抗法、胶囊内镜、腔内测压等[7]，但因具有放射性、检测时间长、分析较为复杂以及不能床旁检测常难以及时应用，拖延并加剧病情恶化。其中超声用于胃功能评估，具有安全、可重复、无创、无反射性等特点[8]，可将结构评价的定性和功能监测的定量相结合。而超声既具有无创、便捷、可较准确评估胃肠情况等特点，又能辅助评估肠内营养耐受性、制定调整营养计划方案[9]，故而应用于严重创伤患者是一种更加适宜的方式。本研究基于以上相关背景，探讨床旁超声通过监测严重创伤患者胃排空时间变化评估胃功能。

1 资料与方法

1.1一般资料：随机选取2020年10月～2021年9月期间收住石河子大学医学院并符合1995庐山会议标准[10]中有关胃功能障碍诊断创伤后出现胃功能障碍者30例，其中男17例，女13例，年龄18～61岁，平均43岁，ISS评分16～23分。另选择健康受试者30例，其中男18例，女12例，平均年龄36岁。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入标准：选取收住的创伤后出现胃功能障碍患者，并要求年龄≥18岁，损伤严重评分(ISS评分)≥16且符合1995庐山会议标准中有关胃功能障碍诊断标准：伴有以下症状之一者：①腹部胀气；②肠鸣音减弱或消失麻痹性肠梗阻；③应激性溃疡出血。患者及其家属知情后同意配合本研究的数据收集。

1.3排除标准：①入院后1 h内直接死亡患者；②腹部空腔脏器有损伤、超声检查接触区域有损伤或烦躁多动不能配合的患者；③既往有糖尿病、胃肠道病史和(或)手术者；④入院时已发生胃肠功能障碍的患者；⑤无法取45°半卧位者；⑥合并妊娠、大量腹水、肝脏大导致胃窦受压迫的患者；⑦严重肥胖(BMI≥28 kg/m2)患者。

1.4研究方法：根据2018年6月由中国重症超声研究组及重症血流动力学治疗协作组联合发布的《重症超声临床引用技术规范》[11]中有关记录胃超声影像获取、详细探查部位及实际应用方法进行本研究。严重创伤患者及受检者均在检测前禁食水12 h，以头居中、半卧位45°(将ICU病床床头抬高45°辅助严重创伤患者形成正确体位)行胃窦部超声探查，创伤患者通过胃管注入适宜温度开水(37～40℃)300 ml，健康受试者则在约2 min内饮用完毕。应用胃排空时间的最新测量方法即改良B超胃窦单切面法[12]：B超探头纵向放置于中上腹部体表标志点(以中上腹部体表作为标志点探测胃窦切面，B超探测时以肠系膜上静脉、肝左叶以及腹主动脉作为胃窦切面标志)，探头标记点指向头部，如呈像欠清晰或未探查到胃窦可适当调整探头角度或沿右上腹肋缘向下方移动探头直至观察到胃窦影像画面，因胃窦有自主收缩运动，当胃窦舒张呈现最大面积时，冻结该画面，通过测量软件包选择面积进行测量。采用上述改良B超胃窦单切面法开始动态监测胃排空时间：分别在胃腔充盈后即刻，及之后每隔5 min测定各时间点的胃窦部面积，直至胃腔内液性暗区消失的时间即胃排空时间。检查期间受试者保持上述体位不变，尽量减小因不同活动强度影响胃排空功能而产生的误差。

1.5检测仪器：石河子大学医学院第一附属医院使用的超声检测仪器是Hitachi Aloka Noblus(日本日立公司生产)便携式超声仪，凸阵腹部探头，频率1～5 MHz。

2 结果

2.1严重创伤患者及健康受试者的胃排空时间比较：严重创伤患者第一天胃排空时间[(123.47±2.76)min]，较健康受试者胃排空时间[(33.08±1.29)min]明显延长，差异有统计学意义(t=29.64，P<0.05)。

2.2创伤患者治疗前后胃排空时间比较：通过监测严重创伤患者入院第1天胃排空时间(123.47±2.76)min，第2天、第3天(120.60±2.73)min、第5天(113.52±2.89)min胃排空时间，可以发现，创伤的患者在经过胃肠障碍治疗后，第5天胃排空时间相对第1天胃排空时间缩短，说明患者的胃功能得到好转，差异具有统计学意义(t=2.50，P<0.05)。

2.3健康受试者与严重创伤患者入院后第5天胃排空时间比较：虽然患者入院后第5天胃排空时间缩短，胃功能改善，但与健康受试者相比仍存在胃排空时间延长的现象。差异有统计学意义(t=25.42，P<0.05)。

3 讨论

胃肠功能障碍是严重创伤患者较为常见的并发症，胃肠黏膜缺血、缺氧是其主要病理基础。正常情况下，全身血容量下降10%，为保证人体心脑等重要脏器的灌注和氧供，胃肠道血流量可下降约40%，这就导致胃肠黏膜缺血、缺氧及再灌注损伤，胃肠黏膜的完整性及机械屏障遭到破坏，加之胃肠道是机体内最大的“驻菌库”，其中大部分为对人体有危害的致病菌，而肠黏膜具有阻挡这些细菌入侵机体的屏障功能。但其屏障功能受损时，肠黏膜通透性增加，肠道细菌、内毒素等有害物质失控地逸出至肠腔外组织中，引发一系列病理生理改变，甚至触发全身炎性反应综合征和MODS[13]。

严重创伤患者呼吸、循环系统不稳定，器官功能减退，随时可能出现不可预测的病情变化，故不宜进行相对复杂和有创的胃肠功能检查，而床旁B超不仅具有安全、无创、可重复、无放射性、不会改变生理状况等特点，而且患者对此方法的耐受性也相对较高。超声监测法将结构评价的定性和功能监测的定量相结合[14]，通过实时显像进行监测指导，可以准确反映患者的胃壁、胃内容物以及胃动力，有利于快速调整诊疗计划，及时给予肠内营养支持，维持组织器官生理结构、功能及免疫调控，防止机体代谢紊乱，降低患者发生营养不良及肺部感染的风险[15]。

查阅大量相关文献后发现，超声应用于检测胃肠功能经历了悠久的历史，且与金标准的反射性核素检查具有良好的相关性[16]。B超评价胃功能从1982年便在临床开始应用，1982年Bateman等[17]创建的全胃体积法，1985年Bolondi等[18]在全胃体积法基础上改良,仅通过胃窦面积测定胃排空时间以及1989年Marzio等[19]提出的胃窦单切面法三个阶段。全胃体积法操作过程复杂，记录和计算过程太过于繁琐，且胃内气体对超声造成的干扰比较严重，很难清晰显示全胃，成功率很低，因此该方法在临床上的应用大大受到了限制。相对于全胃体积法，胃窦体积法的检测结果要准确得多，虽然操作过程较前者有所简化，但仍相对比较复杂，且计算过程也相对较繁琐。胃窦单切面法是通过二维超声测量胃窦单切面面积，根据不同时间内胃窦面积的变化来判断胃排空情况，操作简单易行，计算方法大大被简化，在临床上得到了广泛应用。而改良胃窦单切面法将传统胃窦单切面法中受检者需口服500 ml液体改为300 ml，直立坐位检测改为半卧位45°，提高了受检者的依从性，并且两种检测方法有较好的相关性[20]。

本试验利用床旁超声根据改良胃窦单切面法评估并监测创伤患者胃肠变化，结果显示，严重创伤患者普遍存在胃排空障碍，其中原因可能是由患者原发疾病、缺血再灌注以及疼痛和交感神经兴奋等多种因素导致[21-23]。另外，通过对患者入院第3天、第5天以及健康患者胃排空时间与第1天比较发现，多数创伤的患者在经过相关治疗后，其胃排空时间相对缩短，说明患者的胃功能得到好转，仍需继续给予相关对症治疗。

综上所述，利用床旁超声技术作为检测手段，拥有无创，可移动到患者病床边，快速获得影像结果、可连续多次重复并动态比较、对儿童及孕妇等特殊人群无辐射顾虑的优点，无需患者移动至病床之外的地点进行检测，可以避免患者在搬运或做检查途中出现呼吸心跳骤停等病情恶化的发生，尤其适用于创伤合并氧合指数低、休克血压的患者；并且能够较为准确评估胃排空时间，从而尽早判断创伤患者胃功能，动态监测患者胃肠功能变化，为相关治疗方案的调整以及肠内营养提供指导。本研究还存在一些不足之处：重症监护室的严重创伤患者绝大部分都会接受无创或有创机械通气并持续给予镇静镇痛处理，但这些治疗手段会在一定程度上抑制胃窦运动的速度及频率，延长胃排空时间[24]。本次研究在利用床旁超声收集相关数据时，并没有对这些干扰因素的影响程度做深度分析，并且研究样本量较少，超声人员对相关测量的主观影响，造成研究所得数据还不够精确，需要进一步扩充样本量，细化样本分组，多层次、多角度深入分析。目前，超声技术在监测胃排空时间变化进而评价胃功能障碍的研究尚处在不断探索及发现阶段，并不能完全依靠超声方法，还需要与患者消化系统相关的不适主诉、临床症状以及体征相结合，才能更准确地判断病情，必要时可完善其他评估检查。