维持性血液透析患者营养不良与主动脉瓣钙化的关系

董怡晨，赵 丹，王 佳，卿玲玲，王 臻，董王钰，袁茜宁，杨晓萍

(石河子大学医学院附属第一医院，新疆 石河子 832008)

营养不良在维持性血液透析(MHD)患者中达30.0%～75.0%[1]，而长期处于营养不良情况下可并发炎性反应状态[2]。并存的营养不良和持续微炎性反应状态被称作营养不良炎性反应综合征(MICS)，营养不良-炎性反应评分(MIS)可以量化评估 MICS程度[3]，该法被普遍用于MHD患者。国内外指南[4-5]建议应用MIS评估MHD患者的营养状况。主动脉瓣膜钙化(AVC)在MHD中尤为常见[6]，是心血管疾病临床不良事件的有力预测因子[7-8]。营养不良可能加快心血管疾病的进展[9-10]，是血管钙化进展的独立危险因素[11]。当前对营养不良与心血管疾病关联的研究主要集中在血管钙化方面。本研究旨在通过MIS评估营养不良和AVC的联系，并分析营养不良的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料：入选者为2020年11月～2021年10月在石河子大学医学院第一附属医院接受MHD患者。入选标准：①稳定进行每周透析3次，每次透析4 h的维持性血液透析治疗，且治疗时间≥3个月的患者；②年龄≥18岁，无性别、民族限制；③患者自愿加入本项研究并签署相关知情同意书。排除标准：①急性肾损伤;②处于急性感染期;③结核病;④恶性肿瘤；⑤不能配合相关检查者；⑥临床资料不完整的病例；⑦MIS=0的患者。本次研究经过石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会同意，所有入选者阅读并签署书面的知情同意书。

1.2方法

1.2.1收集一般资料、病史及近期用药史：性别、年龄、并发症、透析龄、身高、体重、体重指数(BMI)及活性维生素D3、磷结合剂、钙敏感受体激动剂等影响钙磷调节的用药史等。

1.2.2实验室指标：①营养指标：前白蛋白、血清白蛋白、铁蛋白、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇；②钙磷代谢指标：血清钙、血清校正钙、血清磷、甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)；③炎性反应指标：C-反应蛋白(CRP)等。

1.2.3评估营养不良程度：应用MIS评估入选患者的营养不良程度，由病史、体格检查、BMI及实验室指标4项、具体10个指标组成：体重变化、膳食摄入、胃肠功能、功能状态并发症、脂肪消耗、肌肉消耗、BMI、血清白蛋白、总铁结合力，具体指标依据严重程度细分为0～3分4个等级，总积分30分，分为轻度营养不良组(0分

1.2.4AVC量化资料：入选患者的心脏超声心动图均由石河子大学医学院第一附属医院超声科医师检查，并半定量AVC程度[13-14]：1分：无钙化；2分：轻度钙化(<1/3的瓣叶有高回声或小钙化点)；3分：中度钙化(2/3的瓣叶具有高回声或多个大钙化点)；4分：重度钙化(>2/3的瓣叶有高回声或所有瓣尖严重钙化)。

2 结果

2.1一般情况、病史及用药情况：入选的128例MHD患者中，男87例，女41例，年龄20～88岁，平均(58.74±15.60)岁；透析龄4～163个月，平均(47.51±33.49)个月。并发疾病情况：糖尿病48例(37.50%)。近3个月用药史：活性维生素D 41例(32.03%)；钙敏感受体激动剂40例(31.25%)；非含钙磷结合剂47例(36.72%)；碳酸钙30例(23.44%)。与轻度、中度营养不良相比，重度营养不良组患者年龄较高，BMI较低，差异有统计学意义(P<0.05)。性别、透析龄、尿素清除指数(Kt/V)、CRP、血清磷、iPTH、ALP及用药情况各BMI组间均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2实验室资料的比较：与轻度营养不良组相较，重度营养不良组前白蛋白较低，差异有统计学意义(P<0.05)；与轻、中度营养不良组相比，重度营养不良组白蛋白较低，血清校正钙较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MHD患者相关临床资料及不同营养不良组间比较

2.3营养不良与AVC情况:入选患者营养不良为轻度45例(35.16%)，中度43例(33.59%)，重度40例(31.25%)。AVC情况：无主动脉瓣钙化者为80例(62.50%)；存在AVC者为48例(37.50%)，其中轻度、中度及重度AVC为19例(14.84%)、17例(13.28%)、12例(9.38%)。见表2。轻度、中度营养不良组与重度营养不良组的AVC积分差异有统计学意义(P<0.05)，分别为1.31±0.73、1.65±1.02、2.17±1.13，总计1.70±1.02，并且呈现营养不良越重，AVC程度越高的趋势(P<0.05)。

表2 MHD患者AVC发生情况在不同营养不良组间的比较[n(%)]

2.4营养不良与各相关因素间Spearman相关及偏相关分析:将以上各种因素经检验有统计学意义的影响因素进行Spearman 分析，营养不良程度与年龄、AVC积分和血清校正钙呈正相关关系；与BMI、前白蛋白和白蛋白呈负相关，相关系数见表3。年龄与营养不良、AVC都存在联系，控制年龄变量后，营养不良程度与AVC程度仍呈正相关关系(rs=0.300,P=0.001<0.05)。

表3 MHD患者营养不良与相关因素的Spearman相关性分析

3 讨论

MHD患者营养不良的因素也有很多：食欲降低[15]或低蛋白、极低蛋白饮食[16]、代谢紊乱[17]、蛋白质分解代谢增加[18]等。作为预测MHD患者全因死亡率和心血管死亡率的危险因素之一[19]，营养不良同时影响预后，具有重要的诊断意义与价值[20]。临床中却对于MHD患者的营养评估却缺乏足够重视。在MHD患者中，MIS是评价营养不良的敏感方法[21]，价格低廉、易于评估、较为全面[12]，并与生活质量及5年预期死亡率相关[12,22]。

本研究发现，重度营养不良组患者有较高年龄及血清校正钙，较低BMI、前白蛋白、白蛋白。营养不良与年龄呈正相关，且为强相关，与BMI、前白蛋白、白蛋白为负相关。结果与既往研究一致，年龄与营养不良密切相关[15]，随着年龄增长，患者能量摄入降低、机体功能状态减弱、合并症增多[23-25]，BMI、白蛋白降低，炎性指标、营养状况恶化[26]。血清校正钙可能与多种因素相关，透析方案、口服药物、合并症、年龄及营养不良[27-28]等。

MHD患者的主要死因是心血管事件。AVC与主要心血管疾病发病率增加独立相关[29]，是心血管疾病不良临床事件的有力预测因子[7]。AVC是一种与瓣膜功能恶化相关的病理疾病过程，包括两个不同的阶段：起始阶段和传播阶段[30]。起始阶段与动脉粥样硬化有许多相似之处，包括内皮损伤、脂质沉积、脂质渗透和炎性反应[31]，而钙磷代谢异常则在传播阶段起到重要作用[29,32]。血液透析患者在透析过程中，血流存在湍流，可改变瓣膜表面的剪切力，加重瓣膜的内皮损伤[6]。炎性细胞因子和脂质氧化产物同时促进动脉粥样硬化和AVC[33]。炎性反应和钙磷代谢调节相关的信号通路参与心血管系统中骨生成导致AVC[34-35]。

AVC与冠心病存在显著相关[36]，营养不良、炎性反应与动脉粥样硬化互为因果。本研究提示营养不良在AVC的发生、发展中可能也发挥了作用。卡方检验、非参数检验提示，营养不良越重，AVC发生率越高，钙化程度越严重。Spearman相关分析提示营养不良程度与AVC程度之间存在正相关关系。高龄患者瓣膜退行性变也可导致AVC[37]，高龄同时也是营养不良的主要影响因素，因此以Spearman偏相关控制年龄变量对营养不良、AVC的影响，营养不良程度与AVC程度的相关系数稍降低，呈正相关。

综上所述，在维持性血液透析患者中，营养不良影响AVC的发生、发展，并且二者为正相关。因此认为定期对血透患者行营养评估具有一定的临床意义。由于主动脉瓣钙化的药物治疗仍处在探索之中，目前的关键是预防。因此，关注MHD患者营养问题，通过给予定期营养评估、营养治疗，改善营养状况来减慢、延缓主动脉瓣钙化，或许可以降低透析患者的心血管疾病的发生率和死亡率，对于患者预后以及减少医疗费用支出有着非常重要的意义。但本研究尚存在许多不足。本研究作为单中心研究，样本量较小，存在一定局限性；作为临床研究存在混杂偏倚及选择偏倚，缺少对患者长期预后观察分析，今后有待进一步进行大样本、多中心及预后分析等临床研究。