短节段固定联合后凸椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的疗效

赵晓亮,徐 凯,彭成宏,章 莹,赵 力

(南部战区总医院骨科,广东 广州 510000)

骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折一般发生于老年患者，但因老年人群常伴有心脑血管等基础疾病，其最佳手术方式仍存有争议[1-2]。前路手术虽然可以重建前柱，减压受压神经，提供足够的生物力学稳定性。但前路手术创伤较大，对于老年患者而言，风险性较高。后路手术在长节段固定与短节段固定方面仍然存有争议[3-4]。绝大多数学者认为，短节段固定与长节段固定比较，在后凸矫正、矫形维持和内固定失败方面的效果不如长节段固定。经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗骨质疏松性压缩骨折的一种微创、可靠的治疗方法，可以减轻疼痛，恢复椎体高度，增加前、中柱稳定性。有学者将PKP单独用于骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折，并在小样本范围内显示出良好的临床效果，但伤椎长期稳定性较差，易发生高度降低、后凸畸形等。因此，骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折单独应用PKP存在局限性[5-6]。后路伤椎置钉短节段固定与PKP均为临床常用的微创技术手段，理论上，两者相互结合可以提供更好的生物力学稳定性。然而，目前尚无文献报道两种技术结合应用于骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折的临床效果。本研究旨在评价短节段固定联合PKP治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年2月～2021年2月于南部战区总医院接受手术的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料(本次研究经过本院医学伦理委员会同意)。纳入标准：①胸腰段(T10-L2)单节段的爆裂性骨折，T值小于-2.5；②椎体前缘高度丧失>50%、局部后凸畸形>20°、后方韧带复合体损伤;③无神经功能障碍;④新鲜骨折(受伤时间不超过2 w)。排除标准：①多节段的胸腰椎爆裂性骨折;②非骨质疏松骨折;③合并强直性脊柱炎、类风湿性疾病、活动性感染;④既往存在胸腰椎手术史。最终纳入本研究，男32例，女18例，年龄56～67岁，平均(61.23±5.38)岁。爆裂性骨折T11 5例，T12 10例，L1 25例，L2 10例。其中19例为交通事故伤，15例为高处坠落伤，6例为滑倒摔伤，10例为搬持重物损伤。根据手术方式不同分为短节段固定联合PKP组(A组)；后路长节段内固定组(B组)。两组在年龄、性别、骨密度、受伤节段等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2手术方法

1.2.1短节段固定联合PKP组：全身麻醉满意后，患者俯卧于手术台上，C臂机透视伤椎及上下椎体椎弓根影，并以记号笔标记出体表投影后常规消毒铺巾。于椎弓根投影外缘2点、10点钟位置处进穿刺针，维持内倾角10°～15°，平行于上终板进穿刺针，正位穿刺至椎弓根投影内缘时，侧位到达椎体后缘，继续进针2 cm，至椎体前中1/3。拔出针芯，置入导丝。沿导丝丝攻后置入6枚经皮椎弓根螺钉。于伤椎左侧横突与关节突交点处进针，透视下将穿刺针置于椎体前中1/3处，置入球囊，缓慢充气，透视引导下逐渐恢复椎体高度，高度维持良好后，透视下缓慢注射适量的骨水泥。两侧置入连接棒后，连接固定，缝合切口。见图1。

图1 术中透视显示椎弓根螺钉置入(A)、骨水泥注射、棒置入(B)

1.2.2长节段固定组：椎弓根螺钉经椎旁肌入路跨伤椎置入上下两个节段。撑开复位椎体高度，高度恢复及内固定位置良好后置入连接棒，缝合切口。

1.3评价方法：①通过查阅病历，记录手术时间、出血量及并发症。采用视觉模拟评分(VAS)从0分(无疼痛)到10分(最大疼痛)评价疼痛程度。采用OSwestry功能障碍指数(ODI)评价功能恢复情况。②采用Cobb角对术前、术后及最终随访时的后凸畸形进行评估。测量骨折处上终板与下终板之间的Cobb角。分别计算术后Cobb角的矫正量和随访期的矫正量。椎体前缘比率由损伤椎体的椎体前缘与相邻完整椎体上下的平均前高度计算。骨水泥渗漏定义为任何超出椎体范围的骨水泥，通过术后即刻计算机断层扫描进行评估。

1.4统计学分析：使用SPSS22.0软件进行χ2检验及t检验。

2 结果

2.1两组临床结果比较：A组手术时间为(82.63±6.82)min，B组为(105.78±11.64)min，两组相比差异有统计学意义(t=2.187,P=0.012)；A组平均出血量为(50.75±12.51)ml，B组为(239.38±46.05)ml，两组相比差异有统计学意义(t=6.172,P=0.000)。两组VAS、ODI术前差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组组内比较，末次随访相较术前均有显著改善(均P<0.05)。术后两组末次随访相比，VAS、ODI均无显著差异(P>0.05)，见表2、表3。在本项研究中没有发生术后感染或神经损伤。末次随访时两组分别有2例出现螺钉松动。B组有1例患者术后椎体再塌陷行翻修手术。A组无症状性骨水泥渗漏2例。B组发生相邻或非相邻椎体骨折2例，其中1例采用PKP治疗，1例保守治疗。

表2 术前、末次随访两组VAS比较分)

表3 术前、末次随访两组ODI比较

2.2放射学结果：两组在术前、术后即刻和末次随访Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。两组术后后凸畸形均有明显改善(P<0.05)，A组后凸矫正度为12.59°±4.82°，B组为12.69°±5.67°，两组差异有统计学意义(P=0.05)。随访期A组矫正丢失为6.04°±4.30°，B组为7.53°±4.82°，两组差异有统计学意义(P=0.576)，术后即刻与末次随访Cobb角比较差异显著(P<0.01)。但两组术后Cobb角仍较术前有显著改善(P=0.013)。见表4。

表4 两组Cobb角比较

A组术前椎体前缘比率为64.81%±9.33%，术后椎体前缘比率为90.71%±4.13%，末次随访时椎体前缘比率为85.71%±4.39%。与A组比较，B组术前椎体前缘比率(59.62%±10.96%，P=0.183)，术后椎体前缘比率(91.78%±3.54%，P=0.503)，末次随访时椎体前缘比率(83.30%±13.73%，P=0.859)，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后椎体前缘比值均有明显恢复。两组在随访期内均有明显的矫正损失，但最终的椎体前缘比率仍较术前有显著改善。在椎体前缘恢复和丢失方面，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 椎体前缘矫正率与丢失率

3 讨论

随着人口老龄化进程的加快，骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折发病率逐年增高，但老年患者此类骨折的最佳手术治疗仍然是一个值得讨论的问题。对于无神经功能障碍的骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折患者，手术治疗的目的是矫正后凸畸形，为早期活动提供足够的生物力学稳定性，同时减少手术侵袭性和相关并发症。然而，在选择手术方式时，应该考虑到，诸如骨质量差、年龄大、内科并发症和可能的围术期并发症。

与前入路或联合入路相比，后入路不会对胸部或腹部器官构成风险，而且手术侵袭性更小，并发症也更少。此外，大多数脊柱外科医生更熟悉后路手术。在生物力学方面，在骨折上下两个或两个以上节段的长节段固定是治疗胸腰椎爆裂性骨折的较好选择，它可以提供更大的机械刚度，减少节段塌陷和内固定失败的可能性[7-8]。然而，除脊柱运动节段中断外，长节段固定手术侵袭性较大。与短节段固定联合PKP组相比，长节段固定组的手术时间和出血量显著增加。短节段椎弓根固定具有手术创伤小、保留活动节段、减少相邻节段应力等优点。然而，传统的四钉短节段(伤椎上下一节段)内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折后，内固定失败和后凸矫正丢失的报道时有发生。模拟爆裂性骨折的有限元分析表明，与完整状态相比，四枚螺钉短节段后路固定允许更大的屈曲活动范围，并且稳定性可以随着内固定节段数目的增加而增强。

伤椎置钉短节段固定由Baaj等[9]人提出，即伤椎、伤椎上下两个椎体置钉，共计6枚椎弓根螺钉内固定，可提高术后稳定性。据报道，在伤椎上下椎体增加双侧椎弓根螺钉可以将稳定性提高25%，特别是在屈曲和侧弯限制方面，尽管稳定性不如长节段内固定所提供的稳定性。Dobran等[10]人甚至报道称，六钉短节段内固定治疗不稳定胸腰椎骨折可矫正脊柱后凸，其稳定性可与长节段内固定的相媲美。然而，他们研究中的患者相对年轻，结果并非基于骨质疏松症人群。Schulze等[11]人报道，骨质疏松椎体在屈曲/伸展循环载荷下固定后，椎弓根螺钉发生显著移动，在骨质疏松病例中，固定螺钉的锚定效果降低。虽然在骨折的椎体上使用了椎弓根螺钉，但在骨质疏松性胸腰椎骨折患者中观察到显著的后凸矫正丢失和内固定失效。此外，骨质疏松性爆裂性骨折通过体位或器械复位扩大的椎体内区域几乎中空，这种不足的前柱支撑可能不能承受独立的后椎弓根结构的垂直生理力量。

对于骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折，负重前柱重建可以减少后路内固定的应变，从而减少内固定失败和后凸畸形矫正的损失。随着PKP在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的成功应用，一些学者将其单独应用于爆裂性骨折。生物力学研究表明，骨水泥可强化前柱支撑力，特别是在屈曲时，但又不影响伸展时的活动度。因此，一些学者建议采用椎体PKP和后路内固定相结合的方法，通过单一的后路完成环周固定。与单纯PKP相比，该方法可获得更好的VAS评分、更优的ODI改善和后凸矫正情况。在有限元分析中，Liao[12]在不同类型的后路短节段内固定中，伤椎置钉短节段椎弓根内固定联合前柱骨水泥强化提供了最强的稳定性。在本研究中，短节段固定联合PKP可以提供足够的稳定性，没有任何患者发生内固定失败或翻修。

由于爆裂性骨折而导致的椎体后壁破裂和椎管占位在椎体成形术中，是骨水泥渗漏风险因素。Wang等[13]人报道，对于椎管受损的特重型骨质疏松性椎体压缩骨折(椎体塌陷至原来高度的三分之一以下)，应用PKP治疗后，骨水泥渗漏率为14.3%。然而，在一项比较骨质疏松性爆裂性骨折和压缩性骨折与PKP结果的研究中，骨水泥渗漏率分别为47.8%和36.6%，均为轻微渗漏，无神经功能障碍发生。由此得出结论，骨质疏松性爆裂性骨折伴无神经功能障碍症状的椎体后壁破坏及椎管站位不是PKP的禁忌证。研究发现，骨质疏松性爆裂性骨折椎体在体位和器械复位后呈现“蛋壳”样改变，这为填充面团状的骨水泥创造了一个相对安全的空间。此外，由于后路固定补充，不需要过多地向骨折的椎体内注入骨水泥。本组骨水泥渗漏率较低(20.83%)，未发生骨水泥渗漏导致神经功能障碍和器官压迫的病例。因此，本研究中使用的骨水泥强化是一种安全的措施。

目前的研究有几个局限性。回顾分析降低了证据水平。样本量小，限制了其统计能力。本研究的随访时间相对较短。延长观察期有利于更好地评估临床疗效、矫正丢失和内固定效能。因此，需要一项高质量的、样本量更大、随访时间更长的随机对照研究来进一步证实。

综上所述，本研究结果表明短节段固定联合PKP和长节段固定治疗骨质疏松性爆裂性骨折具有相似的临床和放射学结果，两者都是安全有效的。相比之下，短节段固定联合PKP能以较小的手术侵袭性和较少的固定节段实现骨质疏松爆裂性骨折坚强固定，在一些老年患者中可能是一种更有价值的手术选择。