浅析古今用药剂量的变迁

任 荣，陈 冠，黄钦华

（1.天津医科大学总医院，天津 300052；2.天津市医药科学研究所，天津 300020；3.厦门医学院附属第二医院，福建 361021）

古人云：“中药不传之秘在于量。”中药的量即是剂量。一首方剂不只是药味在发挥作用，药物剂量也是处方中非常重要的环节，也可以说是处方的灵魂之一。“剂量”对于方剂药效的影响往往重于泰山。但是随着历史进程不断的变化，药物剂量的准确考证和度量衡系统的不断变化息息相关。历代的中医学者都都注意到了度量的问题，这种度量衡上系统的变化又常常导致了处方中药物剂量巨大的变化。近年来许多研究人员都对这个问题进行了大量的研究，方法大多是参阅不同时期的文献进行考证。以下是作者对不同历史背景的药物用量进行简单梳理，以便相关研究者在浩瀚的中医典籍中找到合理的临床使用剂量，既能安全用药也可达到“效如桴鼓”“覆杯即愈”的效果。

1 汉代前医用度量衡概况

出土于湖南长沙马王堆三号汉墓的《五十二病方》，现被认定为是我国现存最早的医方著作。专家认定其成书于战国晚期［1］。《五十二病方》已经有明确的药物剂量记载，其剂量单位大都是原始的估量性单位：如“把”“束”“梃”“果（颗）”“尺”等。部分方剂未有剂量单位，只有比例。如“白蔹三、罢合一”“治半夏一、牛煎脂二、醯六”等［2］。除了估量单位，也有具体的重量、容量和长度单位，其中重量单位有斤、两等，如“雄黄二两、水银两少半”，容量单位有合、升、斗、参等，长度单位有寸、尺、方尺等［3］。《黄帝内经》中的13个方剂，如《素问·病能论》的泽泻饮，涉及“分”的单位：“以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭”［4］，而《灵枢·邪客》中的半夏汤，提到了“升”的概念：“火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯”［5］。

2 两汉时期的用药量特点

两汉时期的度量衡，国家做出了明确的规定，《汉书·律历志》记载：“权者，铢、两、斤、钧、石也，所以秤物平施，知轻重也。”这也从东汉时期的《伤寒杂病论》可以看出药物剂量精确度有了显著的进步，度量衡的明确规范为此书的广为流传和传世提供了条件。除了制度上对度量衡做了严格的规定，工艺技术也日趋成熟，可以制作出精细小量程的两、铢等剂量单位［6］。

汉代最著名的医学著作《伤寒杂病论》，“五苓散”中“猪苓”十八铢，白术十八铢等。张仲景的《伤寒杂病论》还是医书中最早用“分”作单位的。如“三物小白散”中“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”。据考证，“六铢”为“一分”，“四分”为“一两”。这种用法自东汉晚期历经魏晋南北朝、隋到唐代中期仍在使用。

目前，有研究考证汉代度量衡制度存在大小两制［7］。陶弘景认为古有药升：“以药升分之，谓药有虚实轻重，不得用斤两”，这里陶弘景认识到由于不同用药部位的药物具有不同的密度，如果都用重量来称量药物的话，在临床实践中可能会造成用药失误，对具体的容器规格、使用方法、使用注意事项都详细做出了说明。这里所说到的“大小两制”，大制指的是平时日常的商业生活、交往中所用到的大秤；而小制指的是医药中所用到的小秤。汉代所用的小秤以100黍为一铢。孙思邈认为古有神农秤：“陶隐居撰《本草序录》，一用累黍之法，神农旧秤为定，孙思邈从而用之。”据此，当时医用度量衡1两 相当于现代1 g，与当代研究者对秦汉度量衡的研究结果有较大差异。结合出土度量衡器和历代文献，对于1两可折算成1～1.6 g、6.96 g、3 g、13.75 g、15.6 g、13.92 g等几种。中医院校的《方剂学》［8］、《伤寒论选读》［9］和《中国药典》都将1两折为3 g。经柯雪帆［10］教授考证，汉1斤等于250 g，1两等于15.625 g，1铢等于0.65 g，故1两折算成15.6 g最符合仲景用药剂量的原意，也可以和古代文献相互印证。

除了度量衡计量单位，《伤寒杂病论》中还记载有非度量衡计量单位，如枚、个、片、茎、把、钱匕、方寸匕、鸡子大等，如石膏一枚鸡子大、杏仁七十个、枳实四枚等估量性的计量单位，与汉前《五十二病方》仍是一脉相承之处［11］。

所谓“中医不传之秘在量”，但是注重原方比例是临床运用经方的关键，即便衡量有变，比例不变［12］。如五苓散中泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝的比例为5∶3∶3∶3∶2；又如桂枝加桂汤“更加桂二两”，依药量折算及药量比例，桂枝用量相应增加即可。

《伤寒论》《金匮要略》针对不同的病情，服药方式也不同。“茯苓桂枝甘草大枣汤”，“温服一升，日三服”，即一日分三次服用，用于治疗“欲作奔豚”之症。而治疗“心下悸”的“桂枝甘草汤”则“顿服”，即一次性服用完，发挥其力专效猛之功。对于有毒药物，如“乌头类方”采用谨慎的剂量递增的原则，以此来预防不良反应的发生。“乌头桂枝汤”服用方法：“初服二合，不知，即服三合；如若效果不知，继续增加剂量至五合。”九痛丸的服用方法：身体强壮者日服三丸，身体瘦弱者则日服两丸。此种剂量递增服用方法，符合中医传统的依据病人个性施治的原则［13］。

后世以仲景经方中用药剂量为圭臬，除了要掌握其中用药剂量的准确之外，还需要重视的是方中各药物之间的比例关系。经历朝代更迭，度量衡也随之发生变更，想要更好地对经方药物用量进行继承，在实际应用中，必须对《伤寒论》《金匮要略》等经典医籍中的剂量进行相应折算，才能适用于当代临床。

3 晋代对处方中药物用量的认识

魏晋南北朝上承两汉医学基础、下启隋唐宋明医学繁盛，是重要的积淀融合时期，产生了被大家所广泛认知的本草学著作，如《小品方》《肘后备急方》《本草经集注》等著作，出现了第一部药物炮制学专著《雷公炮炙论》以及本草学专著《本草经集注》等。这一时期的医书大篇幅记载了关于药物使用、剂量方面的理论和运用经验。研习这一时期的医书会发现，这一时期的方药传承了汉代药味少而精，但单味药用量较汉代大。

随着时代的发展进步，这一时期将秦汉时期的用药经验、规律上升到了理论，用药剂量较秦汉时期更加灵活，还根据临床患者的实际情况提出药物使用的指导原则。如在陈延之的《小品方》认为人的体质、病情不同，用药要有轻重之分。如：“少壮者，病虽重，其人壮，气血盛，胜于药，处方宜用分两重复者也......衰老者，病虽轻，其气血衰，不胜于药，处方亦宜用分两单省者也。”这种观点延续并且详细分析了张仲景《伤寒论》提及的“强人半钱匕，赢者减之”的原因。地域、环境、气候不同即使治法相同，药和药量也应不同，如“江西、江北，其地早寒，......故少患脚弱上气，无甚毒鳌也。江东、岭南晚寒寒轻，......故多患上气，......所以方有同说而异药者，皆此之类也”。于小儿药物的使用剂量，《小品方》在丹参膏的使用中提出要“以意减之”，是对南北朝之前小儿用药规律的一个总结［14］。

陶弘景在《本草经集注》对有毒药物的观点是根据处方中所含毒性药物比例而制成不同大小的丸剂：一味一毒服一丸如细麻，二味一毒服二丸如大麻，三至六味分别被比喻为胡豆、小豆、大豆、梧桐子等等。对毒性的大小也分别作出了归类、总结性的陈述。总结出了毒性药物的安全用量。即根据毒性药物和非毒性药物的比例来制备和服用丸药大小，丸剂规格的大小应与所含毒性药物的量成反比。当然对毒性强度不同的药物不可一概而论，要区别对待。描述中所采用的拟量单位如细麻、大麻、小豆等并没有统一的规格。陶弘景对部分以体积计量的药物规定了具体重量剂量，也就是认识到了不同药物的不同密度的问题：“凡方云半夏一升者，洗毕，秤五两为正”。云某子一升者，因不同的虚实，不可以一概而论。花椒、菟丝子、吴茱萸、蛇床子、地肤子等等这类细小琐碎的药物都有相同的问题［15］。《本草经集注》中不仅收录了中药的性味、功效、主治，还能记载了中药使用的剂量，是后世研究古代药物剂量、仲景经方药物剂量并指导现代临床用药的重要资料［16］。

南北朝时期雷斅写成中国最早的一部中药炮制专著《炮炙论》，首次对中药传统炮制技术做了较全面的总结和整理。从此，中药炮制开始冲用古医药学中分列为专门学科。雷斅对于用药量也采用普通百姓易于明白接受的拟量单位，如细麻子许者，就像四两鲤鱼眼那样重。如大麻子许者，就像六两鲤鱼目那样重［17］。小豆、大豆、梧桐子等等那样的呢，分别用不同的鲤鱼目来进行比较。非常的形象生动。《晋书·律历志》“元康中，裴頠以为医方人命之急，而称两不与古同，为害特重，宜因此改治权衡……”，在《晋书·裴頠传》也提到：“頠通博多闻，兼明医术。荀助之修律度也，检得古尺，短世所用四分有余。药物轻重，分两乖互，所可伤夭，为害尤深。古寿考而今短折者，未必不由此也［18］。”可见在汉代以后已经医家意识到不可将古方用量与当时度量衡制等同，否则有可能会造成药物损害。在运用古方时剂量要注意剂量调整，已成为历代医家的共识，并予以高度关注。

4 唐宋时期对药量的认识

唐朝度量衡有大小二制，大制是隋朝开皇之大制，小制以合古之小制。《旧唐书》《唐六典》等文献中都有记载。两者不同的使用范围分别是：官方和民间的经营往来、农业、手工业等民间领域用大制；而音律、天文、医药等专业领域采用小制。而唐秤小秤与汉秤相同，且限用于“合汤药”等领域。唐代、五代的药秤与汉晋的药秤相同［19］。

自唐中期随着武德年间开始使用的“开元通宝”，出现了“钱”这个新的计量单位。并且建立了“钱”以下的小数单位“分、厘、毫”为取代“分、铢”等非十进单位创造了条件，同时也便于大、小单位之间的换算。“钱”与“两”为10进位关系，即1两=10钱。唐朝药用衡制除了唐小秤之外，还包括“分”这个衡重单位，即六铢为一分，四分为一两。据考证唐代孙思邈《千金要方》的“药秤”为唐小秤，即沿用了“百黍为铢”的汉制。日本人丹波元坚及北宋校正医书局林亿等均认为：“陶隐居撰本草序录，一用累黍之法，神农旧秤为定，孙思邈从而用之［20］。”孙思邈还提出了古方量制与唐代大制的折算关系：“今之用药，以古三两为今一两，古三升为今一升。”王焘《外台秘要》中的“代茶新饮方”，分别用大斤两秤来配制［21］。崔元亮《海上集验方》的“治腰脚冷风气”方中，提到“大黄二大两，甘草三大两”，“水一大升”，可见，在唐代虽然有医药称重用的小制，但实际使用中是大小制并用，并且小制逐渐被大制取代，这一趋势延续至唐以后［22］。

王国琛经文献和实物考证，认为唐代方书中一斤约等于220 g；一两约等于13.8 g；一升约等于200 ml；一合约等于20 ml；一尺约等于24.69 cm；一方寸匕约等于2.74 ml，盛金石药末约为2 g，草木药为1 g左右。一钱匕约今五分六厘，合2 g强。半钱匕，即1 g强。应该说这基本可以反映出唐时处方的实际用量［23］。

宋朝是我国度量衡的分水岭。药秤不再有大小之分，药量单位除斤两外，开始使用钱分厘毫等单位，并且废除了古秤铢单位［19］。宋代医家在当时认识到，运用古方不能用现行的度量衡单位，必须要折算后使用，否则会造成不良后果。宋寇宗奭《本草衍义》就提到“今人使理中汤、丸，仓猝之间多不效者，何也?是不知仲景之意，为必效药，盖用药之人有差殊耳。”当时的医家认为之所以古方疗效不佳，并不是仲景的方药不好，而是用药的方法不对。如理中汤“人参、白术、干姜、甘草四味，十二两，水八升，取三升，每服一升，以此为度。制丸剂，如鸡子黄大，有奇效。现今制杨梅大小，服之病既不去，乃曰药不神。非药之罪，用药者之罪也”［24］。由此可见，当时仲景方的用药剂量与疗效的关系问题在医家之中已经相当受到重视了。

《太平圣惠方》收录总结两汉以来迄于宋初各代名方16 834首。书中云“古方药味多以铢两，及用水皆言升数。年代锦历浸远，传写转见乖讹，或水数多而分两少，或分两少而水数多，轻重不等，器量全殊。若不别其精粗，何以明其取舍。今则加减合度，分两得中，削旧方之参差，合今时之行用”。宋代时开始大量使用煮散剂，《太平圣惠方》中汤剂的使用很少，几乎全用煮散。这种由剂型的改变所带来的计量变化也应引起重视［25］。又如《博济方》也以散代汤为主，绝大部分为煮散剂，而丸剂、膏剂、丹剂、煎剂只是偶见［26］。

5 金元时期对药量的认识

金、元时期是中医学进步发展的重要时期，这一时期百花齐放、百家争鸣。产生了许多具有影响力的医学流派代表人物，分别从不同的方向上发展、丰富了药物剂量在临床应用的相关内容。攻邪派代表人物张从正在《儒门事亲》中列出36味常用的涌吐药，指出：“凡此三十六味，常山、胆矾、瓜蒂有小毒，藜芦、芫花、轻粉、乌头尖有大毒，外二十六味，皆吐药之无毒者。”对于有一定的毒性，可以分次用药，剂量逐步递增，以防出现严重副作用。但是身体强壮的患者，需要足量用药，尽量吐净，以达到最佳疗效［27］；同一时期的张元素认为：“厚者多服、顿服，薄者则少服而频服。”是从药物的自身性味出发，药有味的薄厚，相应的药性也会有强弱。并且还从方剂君臣佐使的角度，提出“为君药最多，为臣药次之，佐者再次之”，李东垣在《兰室秘藏》［28］中的黄芪芍药汤的观点也与之相似。方中以白芍、黄芪为君药，均为三两，在方中的剂量最大；升麻、炙甘草为臣药，剂量分别是一两、二两；佐药为葛根、羌活，剂量最小，均为半两。见表1。

表1 常用药物在金元医家著作与伤寒论常用剂量的比较g

6 明代对药量的认识

明代是中药学发展进入了的关键时期，这一时期，中药剂量的应用的理论，在这一时期得到了巨大的发展。医家龚廷贤认为，剂量的大小与脏腑、经络所处的位置具有相关，他的著作《万病回春》：“心肺位近，服汤、散不厌频而少［29］。”

《伤寒论讲义》［30］中提到：“处方应用者，医者在应用古方中的方剂时会根据前人考证的量制折算，更重要的是根据患者的用药情况。汉代一两折算为现代的3 g。”这种方法，就是常见的处方中的3、6、9 g的剂量。此折算法在李时珍的《本草纲目》也有据可循。

《本草纲目》：“今古异制，古之一两，今用一钱可也”。李时珍为明朝医家，这里所说的“今”当指明朝。李时珍的这个“可也”在今天看来，后面应该加上一个“？”的。李时珍这时候可能是在和各位医家进行探讨，而不是在这里断然地肯定。这个说法值得各位读者、学子们共同的探讨。其一，这与明代汤剂服法“一剂一服”的盛行有关，折算标准正是基于当时“一剂一服”的基础之上。据此，则汤剂的药量只取仲景原方剂量的1/3，古之一两若按古今衡量折算当约合明之三钱；其二，东汉时期一斤约为220 g，据史料记载，明朝的1斤约为600 g［31］，得古三两为今一两，这样所得结果正是“古之一两，今用一钱”［32］。明朝的16两秤，即一斤为160钱，明朝1钱约为（600/160）=3.75 g。见表2。

表2 十八味中药在明代及《中国药典》中的常用剂量比较 g

由表2可见，明代医家临床常用剂量范围接近现行《中国药典》2020版一部规定的剂量范围。由表1和表2的比较可知，很多临床常用药物自东汉发展至明代，中药剂量分布情况已发生较大变化，而自明代发展至现代，中药剂量似渐趋于稳定，变化幅度不大。

还有一个值得注意的地方，中医药经过几千年的发展变迁，剂型也随着时代的发展而不断发生变化。在唐以前，临床主要用汤剂。但自安史之乱开始，由于各地战乱频发，交通不方便，药材运输流通受到阻碍。此时的医家为了节省药材，将汤剂中的各味药改为散剂，临床上煮散为用。庞安时的《伤寒总病论》［33］中记载：“唐自安史之乱，道路艰难，鲜有交通，医家为省药，将汤改为煮散。”而那些传统意义的汤剂，许多是宋代以后才加入的。所以，庞安时指出但是的形式是“古方汤液存而不用”。上面也讲到了当时煮散形式的大量应用与散剂本身的特点有关：散剂用量小、溶出率高、携带方便。《太平惠民和剂局方》中提及，散剂用量至多不超过四五钱，相较于宋以前汤剂应用上，以“两”这种量来说真的是要少上很多。据统计《局方》所记载的方药中，汤剂仅98个，占全书载方数的一成多［22］。由此可见自东汉至明代，中药临床剂量随着时代的变迁也发生了较大的变化，原因可能有以下几方面：①宋代大量使用散剂导致经方的剂量明显减少；②气候、地域、个人体质、对中药耐受性等差异也会导致临床剂量有所差别；③文化、哲学、用药心理学的影响也是用药剂量变化的一个因素［34］。

综上所述，研究古今中药方剂中用药量的变迁，临床疗效必须是基础和落脚点。近代医家陆锦燧撰写的《景景医话》中记载：“用药分量之轻重，当时其病情为准，不可认定某药必重用，它药必轻用。”因此，应当更加广泛深入的研究古今药物用量的问题，以古方、古籍为突破口，得以精确现代用药，更好地服务于患者。