儿童卵巢扭转MRI诊断的价值

陈远明，郭俊，马莉，王奕，谢东

（江西省赣州市妇幼保健院1.放射科；2.妇科，赣州 341000）

在儿科急腹症中，超声为首选检查方法。随着MRI在儿科的广泛应用，对临床诊断不明确，尤其是超声诊断不明确或超声显示不满意的患者，MRI可作为首选的检查方法。MRI具有无辐射、多方位成像及良好的软组织分辨能力等特征，是临床诊断儿童卵巢扭转重要方法之一。本研究回顾性总结分析21例经手术、病理证实的儿童卵巢扭转的磁共振影像特点，进一步探讨磁共振在儿童卵巢扭转的价值及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料及方法 收集我院2014年6月至2021年11月经手术、病理证实的原发性卵巢扭转磁共振及临床资料。年龄2岁2月~11岁8月；腹痛21例，以突发性或阵发性下腹痛为主，无转移性腹痛；呕吐16例。发热13例，38~38.7℃。临床以腹痛查因超声发现腹部包块而行MRI检查。

采用GE BORVI335 1.5T超导MRI及正交体线圈。10岁以下及不配合的患儿扫描前服用10%的水合氯醛0.3～0.5 mL/(kg/次)，镇静入睡。采用足先进、仰卧位。扫描部位：盆腔。扫描方式：平扫或平扫+增强，成像方位：axi、sag、cor。T2WI扫描参数：矩阵：224×320，采集次数：3次,视野(FOV)：30~36 cm，层厚：3~5 mm，层间距：1~2 mm。T1WI扫描参数：矩阵192×256，采集2次，层厚3~5 mm，间隔1~2 mm，FOV:30~36 cm。DWI扫描参数：矩阵128×128，采集次数4，b值为600，层厚4~5 mm,层间距1~2 mm;系统自动生成ADC图。增强3DLAVA序列扫描参数：矩阵192×256，采集0.7次，层厚4 mm，间隔-2 mm，FOV:30~36 cm。采取高压注射器通过肘静脉对患者实施团注0.1 mmoL/kg Gd-DTPA，开展增强扫描检查，设定注射速度是2.5 mL/s，在注入之后对患者实施横断位检查、矢状位检查、冠状位检查，得到患儿MRI检查图像予以分析。

1.2 影像分析 由两名高年资影像诊断医师独自阅片，重点观察卵巢大小、形态及信号，有无卵巢肿块及蒂扭转，子宫及附件周围血管有无改变；对比分析MRI与超声诊断儿童卵巢扭转检出率，并与手术、病理检查结果进行对比研究。如两名医师诊断意见存在争议，则经讨论分析后取得一致性意见。

1.3 统计学方法 本次实验采用了SPSS 19.0统计软件对采集的数据进行分析处理，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果、MRI检查结果与手术及病理符合率 本研究共选取21例经手术及病理诊断卵巢扭转病例，21例均行手术治疗，术中见扭转的输卵管及卵巢发黑，不同程度增粗、增大，呈紫黑色、暗红色，输卵管及卵巢蒂部扭转幅度为360°~720°；健侧卵巢及输卵管正常。术中及术后病理证实15例原发性卵巢扭转均发生于右侧，卵巢囊肿并扭转3例及1例卵巢成熟畸胎瘤扭转发生于左侧，1例卵巢囊肿扭转及1例成熟卵巢畸胎瘤扭转发生于右侧。统计超声及MRI检查统计其诊断结果，结果超声诊断15例，误诊6例，4例原发性卵巢扭转误诊为颗粒细胞瘤，2例卵巢囊肿并蒂扭转误诊为单纯卵巢囊肿，超声手术、病理符合率75%。MRI诊断21例，无1例误诊，MRI与手术、病理符合率100%。两组检查手术病理符合率结果相比具有统计学意义（P＜0.05）。MRI诊断准确率明显高于超声，见表1。

表1 超声、MRI与手术及术后病理结果检出率对比[n（%）]

2.2 MRI表现 （1）卵巢体积增大：21例均表现为卵巢体积不同程度增大，最大者大小约10.2 cm×6 cm×5 cm，有5例并出现卵巢变形、不规则；（2）出血，19例患儿病灶内见斑片状、云絮状压脂T1WI高信号；（3）“水果拼盘征”：增大的卵巢内散在的或环状分布的卵泡呈“水果拼盘”样改变，本组病例中有18例患儿均出现此征象；（4）卵巢蒂样突起：表现为增大的卵巢一端呈蒂样隆起，其内及周围见血管增粗、迂曲、聚拢，本组21例病例中亦均可见此征象；（5）盆腔积液，与静脉、淋巴回流障碍及梗死后出血有关，21例病例中有12例合并此征象；（6）卵巢无强化，表现为增大的卵巢、肿块轻微强化或无强化，增大的卵泡无强化，本组病例中有17例出现此征象；（7）子宫受挤压、变形、移位，本组病例中共8例出现此征象。

表2 MRI征象与病理类型情况（例）

3 讨论

图1 -a～c女，6岁，左侧卵巢体积增大，其内见类圆形增大的卵泡，卵巢的一端呈蒂样（白箭）；T1WI序列可见云絮状略高信号。MRI考虑左侧卵巢原发性卵巢扭转；手术病理示左侧卵巢扭转360°。

图2 -a～c女，4岁，右侧卵巢囊肿扭转。盆腔右侧T1WI低T2WI高信号，周围见环状T1WI高信号，肿块边缘见圆形T1WI低T2WI高信号，扭转的蒂部呈条索状（白箭）；增强扫描，肿块无强化。MRI考虑卵巢囊肿并扭转；病理结果提示右侧卵巢囊肿扭转并出血。

3.1 原发性卵巢扭转的病因及临床 卵巢扭转可发生于任何年龄，育龄期妇女最为常见，儿童发病率较低。卵巢扭转的常见症状包括下腹部疼痛、恶心、呕吐，但这些表现都不具有特征性；同时，儿童对症状的表达常不准确，使发生于儿童的卵巢扭转的临床诊断尤为困难[1]。术前诊断不明确而导致治疗延迟有可能导致附件丢失、致死性血栓性静脉炎或腹膜炎[2]。依病因分为原发性扭转和继发性扭转。原发性卵巢扭转多见于儿童及青春期，扭转前卵巢本身结构正常，主要系支持韧带发生扭转，从而引起卵巢组织的缺血、坏死；卵巢在激素作用下发生生理性增大，失去子宫的支持，加之儿童卵巢系膜较长、盆腔体积较大，附件活动度相对较大，如遇剧烈运动、体位突然改变、输卵管痉挛或腹腔内压力突然变化等原因时即可发生扭转[3-4]。原发性卵巢扭转常发于单侧，以右侧为多见，主要原因是左侧盆腔空间被结肠占据，回盲末端及盲肠较明显。本研究15例原发性卵巢扭转均发于右侧，与文献[5]报道类似。继发性卵巢扭转通常为继发于良性卵巢病变，如卵巢良性畸胎瘤，卵巢囊肿等；其中以卵巢囊肿蒂扭转较常见，资料显示，卵巢囊肿蒂扭转在瘤蒂较长、活动度较好、中等大小及偏向一侧的卵巢囊肿中的发病率较高，多发单侧，其中右侧发生率较高[6]。

3.2 原发性卵巢扭转的MRI征象与手术病理对照（1）卵巢体积增大,患侧卵巢体积增大是卵巢扭转中最常见的MRI影像表现，发生扭转后导致淋巴、静脉和动脉血流受阻，引起卵巢组织充血、水肿甚至出血性梗死。本研究中21例均表现为卵巢不同程度增大，14例原发卵巢扭转及5例继发扭转的卵巢组织内见斑片状、云雾状T1WI略高信号，T2WI略低信号，结合DWI序列提示合并卵巢出血；（2）“水果拼盘”征，在增大的卵巢内可见环状排列的卵泡呈“水果拼盘状”改变，这些分布于卵巢包膜下的增大的卵泡影被认为诊断原发性卵巢蒂扭转的特征性表现[7]，出现这种征象的机理可能是随着静脉和淋巴液的回流障碍，卵巢髓质内压力增加，其内液体进入皮质内未成熟的卵泡。本组病例中15例原发卵巢扭转及3例继发性卵巢扭转的包块内均出现增大的卵泡；（3）蒂样突起征，蒂样突起征是卵巢血管蒂扭转的直接征象。本组病例中附件周围均见迂曲增粗的血管流空信号，这是由于卵巢扭转后血运受阻，侧支开放，血管迂曲、增粗，此外由于卵巢血管的扭转导致动静脉闭塞，肿大的卵巢及包膜下卵泡可无强化；（4）盆腔积液，与静脉及淋巴回流障碍及出血性梗死有关。积液常位于盆底、子宫直肠窝及卵巢周围，本组病例中12例见盆腔积液；（5）卵巢无强化，表现为增大的卵巢、肿块轻微强化或无强化，增大的卵泡无强化，这与卵巢的血运受阻有关。当卵巢蒂扭转到一定程度时，病理改变首先是静脉回流受阻，动脉继续供应，组织充血、水肿及渗出，最后动脉血流受阻，产生坏死、破裂等[8-9]；卵巢无强化或轻微强化是卵巢扭转的特异征象[10]；（6）子宫受挤压、变形、移位，包块较大时可对子宫推挤移位。

3.3 原发性卵巢扭转的鉴别诊断 既往卵巢扭转的诊断主要依赖临床和B超，但二者诊断正常率并不高[11]。根据原发性卵巢扭转的MRI征象，对典型的卵巢扭转诊断并不困难，但临床上需要对以下几种疾病进行鉴别：（1）阑尾炎：阑尾增粗，阑尾周围结构模糊，仔细寻找后发现双侧卵巢结构形态大小及信号正常，可资鉴别；（2）肠套叠：多位于回盲部，套叠的肠管切面可显示呈“同心圆征”；（3）单纯卵巢畸胎瘤：儿童最常见的良性肿瘤，肿块内往往出现脂肪信号，肿块根部无蒂样突起及增粗扭曲的血管，MRI可作出明确诊断；（4）卵巢幼年颗粒细胞瘤：好发于初经前期女孩及30岁以下的年轻妇女，临床上有性早熟症状，MRI表现为多囊性肿块，伴有厚薄不一的间隔，囊内出血是其特征，影像结合临床术前可提示诊断[12]。

综上所述，儿童卵巢扭转病情危急、进展迅速，临床表现缺乏特异性表现，造成对此病的误诊率极高，磁共振检查方便、诊断准确性高，对临床诊断不明确的患者，尤其超声诊断不明者，磁共振是重要的检查方法，能为临床早期诊断、早期发现提供重要帮助，具有重要临床推广价值。