血清RBP4、HbA1c水平与妊娠期糖尿病患者巨大儿发生的相关性分析

龙建华，易秋华，叶焘

（江西省宜春袁州现代医院妇产科，宜春 336000）

巨大儿是妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）常见并发症，可能会增加GDM患者难产、产后出血等风险，也可引起胎儿颅内出血、臂丛神经损伤等不良结局，且巨大儿成年后发生糖尿病的风险较高[1]。因此，早期评估GDM患者巨大儿发生风险具有必要性。临床研究发现，胰岛素信号通路异常引起的胰岛素抵抗是GDM发生的重要机制[2]。胎儿主要通过胎盘从母体获得营养物质，在孕中晚期胎盘开始分泌胰岛素样因子，导致胰岛素需求量增加，促使胰岛素抵抗与胰岛素分泌失衡，进而导致母体糖代谢紊乱，胎盘运转的营养物质增多，胎盘拮抗胰岛素，出现胰岛素抵抗，而孕后期，胎儿胰腺开始分泌胰岛素，但分泌量不足补偿过高的胰岛素抵抗，进而导致脂肪聚集，诱发巨大儿。而视黄醇结合蛋白4（Retinol Binding Protein 4，RBP4）是一种脂肪细胞因子，参与调控机体胰岛素活性，在GDM发生及发展中发挥重要作用[3]。糖化血红蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）是检测血糖的重要指标，其水平与血糖呈正相关，而高血糖可加速胰岛β细胞凋亡，引起胰岛素抵抗[4]。由此推测血清RBP4、HbA1c水平可能与GDM患者发生巨大儿具有一定的关系。基于此，本研究旨在分析血清RBP4、HbA1c水平与GDM患者巨大儿发生的相关性，现结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 经我院医学伦理委员会审批，伦理号2018年审（126号），前瞻选取2018年7月至2020年7月于我院产科进行分娩的90例GDM患者为研究对象。纳入标准：GDM符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014版)》[5]中相关诊断标准，且行葡萄糖耐糖试验确诊；均为单胎、活胎妊娠；均于我院建立孕检卡，并定期产检，且孕早期确诊为GDM；均于孕37~42周之间于我院进行分娩；依从性好，可配合完成本次研究。排除标准：合并严重心血管疾病；伴有胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂；伴有严重传染病（如艾滋、梅毒等）；合并其他妊娠期合并症，如妊娠期高血压；伴有恶性肿瘤、精神类疾病。90例GDM患者中年龄22~36岁，平均（29.64±1.97）岁；分娩时孕周37~42周，平均（38.92±0.31）周；初产妇65例，经产妇25例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 于患者GDM确诊后1周内，采集清晨空腹（空腹时间＞8 h）外周肘静脉血3 mL，以3500 r/min速率离心15 min，离心半径为13.5 cm，取血清，保存于-80℃环境中待检，采用免疫比浊法检测血清RBP4水平，试剂盒选自湖南欧杰生物科技发展有限公司；采用全自动糖化血红蛋白检测仪（深圳市希莱恒医用电子有限公司，型号H600）及配套试剂盒检测血清HbA1c水平。所有操作均严格遵照试剂盒说明书进行。

1.2.2 巨大儿评估及分组方法 胎儿娩出后，参照《妇产科学》[6]中相关标准评估巨大儿情况，若新生儿出生时体重＞4000 g则判断为巨大儿。根据结果将发生巨大儿者纳入发生组，未发生巨大儿者纳入未发生组。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；经Logistic回归分析检验血清BP4、HbA1c水平与GDM患者巨大儿发生的相关性；采用graphpad prism 8软件绘制森林图；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 巨大儿发生情况90例GDM患者中，发生巨大儿13例，占14.44%；未发生巨大儿77例，占85.56%。

2.2 发生组与未发生组基线资料比较 发生组血清RBP4、HbA1c水平高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 发生组与未发生组基线资料比较

2.3 血清RBP4、HbA1c水平与GDM患者巨大儿发生关系的Logistic回归分析 将血清RBP4、HbA1c水平作为自变量（均为连续变量），将GDM患者巨大儿发生状况作为因变量（1=发生，0=未发生），经Logistic回归分析结果显示，血清RBP4、HbA1c水平高表达与GDM患者巨大儿发生有关，可能作为AGDM患者巨大儿发生的风险因子（OR＞1，P＜0.05）。见表2。且森林图显示，血清RBP4、HbA1c水平与GDM患者巨大儿发生有关。见图1。

表2 血清RBP4、HbA1c水平与GDM患者巨大儿发生关系的Logistic回归分析

图1 血 清RBP4、HbA1c水 平 与GDM患者巨大儿发生关系的森林图

3 讨论

巨大儿是GDM较为常见的围产儿并发症，GDM并发巨大儿可影响母婴近期与远期预后。本研究中，巨大儿发生率为14.44%，与吴浩等[7]研究结果相似（14.17%），可见巨大儿的发生率较高，可导致母婴预后不良。因此，寻求可早期评估GDM患者巨大儿发生风险的指标至关重要。

GDM的发病机制尚未阐明，目前普遍认为，胰岛素抵抗是GDM发生重要原因，当胰岛素无法通过胎盘时，可刺激胎儿胰岛β细胞增生，分泌大量胰岛素，进一步活化氨基酸转移酶系统，促进脂肪、蛋白质的合成，使得胎儿脂肪聚集，最终导致巨大儿的发生。可见，分析与GDM患者胰岛素抵抗相关指标可能对评估巨大儿的发生情况具有积极意义。血清RBP4是一种脂肪因子，研究证实，脂肪细胞因子参与调控机体的胰岛素活性及葡萄糖代谢[8]。HbA1c是监测机体血糖的重要指标之一，高血糖可抑制胰岛素信号传导并减少细胞内异常糖链糖蛋白水平，进而降低胰岛素敏感性，增强胰岛素抵抗[9]。推测血清RBP4、HbA1c水平可能与GDM患者巨大儿发生有关。

本研究结果显示，发生组血清RBP4、HbA1c水平高于未发生组，初步说明血清RBP4、HbA1c水平可能与GDM患者巨大儿发生有关；进一步经Logistic回归分析发现，血清RBP4、HbA1c水平高表达可增加GDM患者巨大儿发生的风险，进一步证实血清RBP4、HbA1c水平高表达与GDM患者巨大儿发生存在一定联系。分析其原因可能为，血清RBP4、HbA1c水平均与胰岛素抵抗密切相关，而胰岛素抵抗可在一定程度上影响胎儿的代谢生存环境，过度分泌的胰岛素可导致胎儿体重增加。血清RBP4过表达促进瘦素、抵抗素、脂联素等重要因子的产生与分泌，可改变组织器官脂肪聚集和能量储备，进一步调节胰岛素生产、释放，使胎儿生存的内、外环境发生改变，增加巨大儿的发生率[10]。HbA1c升高提示GDM患者机体糖代谢异常，高糖状态使胎儿胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增加，促使葡萄糖向糖原转化，抑制脂肪分解，促进蛋白质、脂肪合成，胎儿长期处于高胰岛素环境中可导致体重不断增加，增加巨大儿发生风险。因此，出现血清RBP4、HbA1c水平高表达与GDM患者巨大儿发生有关的结果。目前，临床干预巨大儿可通过生活干预（如营养疗法、运动疗法），虽然有利于改善巨大儿情况[11]。但该方法依赖于GDM患者的依从性，从本次研究结果可见，未来可于GDM患者干预期间监测血清RBP4、HbA1c水平变化，将其作为预防巨大儿的靶点之一，以降低巨大儿发生风险，改善患者预后。

综上所述，血清RBP4、HbA1c水平与GDM患者巨大儿发生密切相关，二者高表达可提示患者巨大儿发生风险较高，未来临床可考虑早期监测GDM患者血清RBP4、HbA1c水平，可能对评估患者巨大儿发生具有积极意义。