25G微创高速玻璃体切割治疗孔源性视网膜脱离疗效分析

王红平，何建中，赖伟，邱艳飞

（江西省萍乡市人民医院，萍乡 337000）

视网膜脱离是常见的眼病之一。经睫状体平坦部三通道玻璃体切割术自1971年首次报道以来，在临床运用中不断得到改进。23G在国内已普遍开展，大大缩短了手术时间，减少了术后并发症。目前25G在国内已初步开展。我省开展25G高速玻璃体切割手术治疗眼后段病变的医院不多。我院自2018年6月份以来，通过对比25G与普通23G玻璃体切割治疗孔源性视网膜病变的临床分析，比较两者的优缺点，探讨25G玻璃体切割治疗孔源性视网膜病变疗效及安全情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院眼科2018年6月至2021年4月行玻璃体切割术患者158眼(158例)。纳入标准:不能使用扣带手术获得成功的孔源性视网膜脱离。并排除晶状体严重混浊影响眼底观察及操作、青光眼及玻璃体切割术后视网膜再脱离及其他眼外伤手术史患者。合并有严重心肺疾患者不纳入。158例患者中，男92例，女66例，年龄13~70(平均51)岁，病史7天~12月不等。术前最佳矫正视力＜0.05者71眼，0.05~0.1者28眼，＞0.1者9眼，所有观察病例随机分层分为2组，每组79眼。术前常规作视力、裂隙灯、三面镜、B超等检查。患者术前情况两组间无显著差异。本研究遵照赫尔辛基宣言的人体生物医学研究国际伦理指南，通过医院伦理委员会的审查，患者均签署相关知情同意书。

1.2 方法 手术由同一医师完成。手术过程：两组分别采用博士伦微套管25G+、23G+手术系统，将结膜前后或横向移动使结膜巩膜切口错位，穿刺刀以30°斜行刺入形成巩膜隧道将套管固定于巩膜上。利用型号BL1433美国博士伦高速玻璃体切割设备(吸力:200~500 mmHg，切割频率:1000~5000次/min)。在非接触广角镜下行手术操作：切除四周机化或积血的玻璃体，分解、剥除玻璃体纤维增生膜及皮质。必要时配合巩膜压陷切除基底部玻璃体，彻底剥膜或视网膜切开解除视网膜的牵拉因素，需要时注入重水压平视网膜，激光光凝视网膜裂孔及变性区，气液交换置换出重水。对于眼内新生血管膜或活动性视网膜出血点给予电凝或光凝。对于视网膜纤维增生无法剥除的患者采取增殖膜部分切除或小片状保留的方式。玻璃体积血、增殖膜清除后，补充视网膜光凝。最后根据患者的眼部情况选择合适的填充物:视网膜彻底松解但较小、较少裂孔的患者，使用全氟丙烷填充;视网膜较多或者较大裂孔的患者，使用硅油填充。巩膜切口预置及关闭切口的缝线采用8-0可吸收缝线。

术后1~3 d每日监测眼压，裂隙灯检查眼前节，间接检眼镜观察视网膜复位情况。对眼压升高者及时进行降眼压及对症处理。如果眼压在20~25 mmHg可继续观察，眼压在26~30 mmHg局部用0.5%噻吗心安滴眼液，2次/日，眼压在31~40 mmHg，加用碳酸酐酶抑制剂如布林佐胺滴眼液，2次/日，如眼压大于40 mmHg，使用20%甘露醇250 mL静脉滴注，药物治疗无效者做前房穿刺放液。

1个月以内每周门诊随访，1个月以上每月复查1次，随访2~3个月。常规作视力、眼压检查、裂隙灯检查眼前节、间接检眼镜观察视网膜复位及PVR等情况。

1.3 统计学处理 本文数据采用SPSS 19.0 for Windows进行统计分析。两组术后第1天、7天、半个月、1个月及3个月病人术后视力、角膜反应、眼内压、视网膜复位情况及前段增生性玻璃体视网膜病变情况比较采用卡方检验。检验水准，取P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 平均手术时间 所有病例治疗过程均顺利。术中患者配合良好，25G玻璃体切割灌注系统组患者平均手术时间（50±5）min，23G玻璃体切割灌注系统组患者平均手术时间（60±8）min，两组差别有统计学意义(P＜0.05)。见表1。术后最佳矫正视力提高2行以上者79眼(100%)，见表3。各组内及两组间差别无统计学意义(P＜0.05)。

表1 25G和23G玻璃体切割灌注系统组患者平均手术时间

表3 患者术后最佳轿正视力情况

2.2 角膜反应情况25G组术后角膜内皮水肿者0例。23G组角膜内皮水肿1例，2天后水肿消退，见表2。两组差别有统计学意义(P＜0.05)。两组均无一例角膜内皮失代偿。见表2。

表2 角膜反应情况

2.3 患者术后最佳轿正视力情况 采用25G组患者术后最佳矫正视力提高2行以上者79眼(100%)(包括矫正视力由HM或FC变为0.02或更好者，视力在0.1以下者以变化0.02为一行)。采用23G

2.4 一过性高眼压情况 采用25G组患者术后5眼出现发生一过性高眼压(6.33%)，最高眼压为35 mmHg。采用23G术后10眼发生一过性高眼压(12.66%)，最高眼压为40 mmHg，见表4。一过性高眼压两组差别有统计学意义(P＜0.05)。两组高眼压患者中大多数降压药物治疗有效，经治疗后12眼在7 d内恢复正常，不需持续用药，占高眼压眼的80%。无1例做硅油取出或放气，术后7 d眼压仍持续在较高水平者，采用23G有2例，采用高速玻切灌注系统25G组患者组有1例，但眼压控制在25~30 mmHg范围。3个月后，眼压不用药物，均在25 mmHg以下，两者无显著性差异(P＜0.05)。

表4 一过性高眼压情况

2.5 PVR等情况 随访期间所有患者术后7 d内视网膜均伏贴良好，未发现感染性眼内炎。玻璃体腔清晰，玻璃体腔气体填充者气体填充良好，气体多在2个月左右吸收。随访期间未发现医源性视网膜裂孔及视网膜脱离或增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)等 并 发 症。25G组1例发生PVR，而23G组：5例视网膜脱离病变术后20天有前段PVR形成，见表5。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 VR等情况

2.6 视网膜再脱离情况 术后3个月随访，采用25G组患者术后1眼出现视网膜再脱离(1.27%)。采用23G组术后4眼出现视网膜再脱离(5.06%)，见表6，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表6 视网膜再脱离情况

3 讨论

2002 年Fujii等[1]设计出25G TSV，使用特制的套管针，手术切口仅有0.5 mm，做到了微创免缝合，标志着玻璃体手术在微创上取得了突破性进展，广泛应用于玻璃体视网膜病变治疗[2-4]。2005年Eckardt[5]应用于临床的23G TSV，做到微创结膜免缝合。

3.1 文献报道术后高眼压的发生率有较大差异[6-7]术后高眼压与病例纳入标准，术前眼内情况，手术过程，眼内填充物及手术技巧等多种因素有关。但我们采取随机分层分组，由同一个操作熟练医师完成手术，则这些影响对两组病例是相等效的，而术后一过性高眼压，两组有显著性差异，说明对于一过性眼压影响，25G优于23G。

3.2 高速玻璃体切割治疗复杂性视网膜脱离的优势 （1）高速玻切的切割速度最高可达到5000次/分，甚至更高。切割头套管运动方式的改进即平行咬切机制——切割套管运动方向平行于视网膜，消除了切割时的扰动或牵拉。提供了更为彻底的切割效能，提高了切割的安全性，增强了难切部位的处理能力，减少了对眼内显微剪的需求和依赖。计算机控制下的开合比例，提高了切割的安全性和准确性。（2）在全玻璃体切割手术中，通过高速玻切头可以非常简单、快速的切除玻璃体基质，减少术后前段玻璃体视网膜增殖的发生，而玻切术后PVR已引起所有眼底病医生的重视，为减少术后PVR作了各种努力，我们采用高速玻切术后3个月内一例前段PVR，也就减少了视网膜脱离复发，从而减少了再次手术的可能，防止了视力及视野进一步的下降可能。（3）在巨大裂孔性视网膜脱离手术中，对玻璃体腔中飘动的视网膜表面的玻璃体能快速有效的切除，不容易切割或吸附到视网膜，大大的缩短了切割时间和降低了并发症的发生率。

3.3 与23 微创玻璃体切割术相比较优势 对于23微创玻璃体切割术目前存在不足：有部分病例手术结束后有切口渗漏的情况，多见于高度近视巩膜壁较薄或二次手术有巩膜瘢痕的患者，这些患者的切口不易自行闭合[8-9]。

23G玻璃体手术系统巩膜切口直径约0.75 mm，比25G+玻璃体手术系统的巩膜切口0.62 mm明显较大，术后巩膜切口的自闭性较差，易切口渗漏引起视网膜脱离、脉络膜出血、眼内炎、术后低眼压、脉络膜脱离、玻璃体积血等系列并发症，往往需缝合切口，增加手术时间和术后不适感[10]。

3.4 25 G微创玻璃体切割术目前存在不足 （1）在切割浓厚的积血和增生膜的流速比23G系统的慢，玻切头容易发生堵塞；（2）眼内操作的效率没有传统玻璃体切割术的高，进行眼内复杂操作较困难[11]；（3）一些配套器械还不完善，所以对于复杂性视网膜脱离手术适应证受到一定限制[12-15]；（4）有部分病例手术结束后有切口渗漏的情况，多见于高度近视巩膜壁较薄或二次手术有巩膜瘢痕的患者，这些患者的切口不易自行闭合，所以要慎做微创玻璃体切割手术。（5）配套的手术器械还有待于改进和完善，不易推广[16]。

近期发展的超高速25G+玻璃体切割系统器械硬度较以往的25G明显提高，完全可以转动眼球和进行巩膜外压陷等较复杂的眼内操作。而独具特色可调控开合比的切割头，在超高速率5000 r/min切割玻璃体时不仅液流更加平稳，而且对玻璃体视网膜的牵拉和扰动更小，手术更安全；同时切割效率也较常规切割速率l500 r/min有大幅提升[17]。此外，切割口至顶端的距离较以往的25G更短，可更安全贴近视网膜进行精细处理裂孔周围黏连牵引的玻璃体及黏稠的基底部玻璃体，甚至能部分代替视网膜钩、视网膜剪及笛针使用，减少了器械的更换和眼内进出，缩短手术时间[18]。

高速玻璃体切割结合25G系统，具有高速率玻切的优点，且比23G系统所用的压力更低，这样在黄斑部附近的切割时，对其牵引更小，从而对黄斑部的保护较23G系统和单纯的传统20G系统要好的多，而黄斑部是视力的最好部位，保护了黄斑，也就保护了视力。

本着越来越小的原则，2010年日本学者Oshima与荷兰眼科中心（Dutch Ophthalmic Research Center，DORC）合作，在Ophthalmology首次正式报道了27G玻璃体切割系统[19]。国内也已开展，并有相关报道[20]。但27G还有很多不足，配套器械不完善。适应证窄而受到限制。

得益于非接触广角镜的使用，目前23G、25G微创高速玻璃体切割治疗视网膜脱离成为主流，传统的20G基本退出舞台。本研究通过采用25G微创高速玻璃体切割手术实验组具有明显缩短手术时间，减少手术创伤及术后并发症等优势，未观察到与高速玻璃体切割手术相关的手术并发症。虽然术后长期眼压升高等并发症的发生率两组无显著性差异，但还有待大样本临床对照研究和长时间的随访观察。因不影响常规手术操作，因此，我们认为高速玻璃体切割结合25G系统手术治疗孔源性视网膜脱离，术后复位良好,明显减少术后并发症，值得推广应用于临床玻璃体切割术。