超声引导下腹横肌平面阻滞对糖尿病患者术后镇痛效果的影响

李炳良

（江西省安福县中医院，安福 342508）

糖尿病患者由于神经功能改变对疼痛刺激的敏感性增加，阿片类镇痛的敏感性降低，需增加阿片类药物剂量才能满足术后镇痛要求，且镇痛不良会引起血糖代谢紊乱相关不良反应[1-2]，严重影响糖尿病患者预后。研究表明，超声引导下TAP阻滞不仅可减轻手术患者术后疼痛,还可以减少阿片类用量及术后恶心呕吐的发生[3-4]，尤其适合糖尿病患者术后镇痛。但超声引导下TAP阻滞对糖尿病患者术后镇痛效果的影响，尚未明确。本研究拟对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择本院2020年1月至2020年6月拟在全麻下行腹腔镜下经腹直肠癌切除术（Dixon手术）60例，其中非糖尿病患者40例，糖尿病患者20例，性别不限，年龄25~64岁，BMI 18.5~24.9 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，心、肝、肾功能正常。所有糖尿病患者诊断时间均长于1年，术前经降糖药或胰岛素治疗血糖控制在6.1~8.9 mmol/L。排除标准：Ⅰ型糖尿病；术前血糖控制不佳；对阿片类药物耐受；滥用药物或酗酒；罗哌卡因过敏；穿刺部位感染；可能影响患者评估的认知或心理疾病。非糖尿病患者40例采用随机数字表法分为未行TAP阻滞组（ND组，n=20）和TAP阻滞组（TND组，n=20），糖尿病患者20例均行TAP阻滞组（TD组）。

1.2 麻醉方法 所有患者常规禁食禁饮，入室后监测HR、ECG、SpO2和BIS。局麻下行桡动脉穿刺置管术，并根据术中情况做动脉血气分析调整患者酸碱、电解质等内环境平衡；局麻下行颈内静脉穿刺置管术便于术中输液及泵注静脉麻醉药。静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg作为麻醉诱导。面罩给氧去氮5 min后，麻醉医生在可视喉镜辅助下完成气管插管术并接麻醉机行机械控制通气。经颈内静脉泵注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）复合1%~2%七氟醚作为麻醉维持。术中根据BIS值变化调整麻醉药物用量，维持BIS值40~60。在手术结束时TND组和TD组采用超声引导下TAP阻滞，具体操作如下：使用碘伏皮肤消毒后，并在无菌操作条件下将华声超声仪探头（频率设置为10 MHz）放置在脐水平的腹壁和肋下缘之间，并使探头垂直于前上棘和下肋骨的连线。仔细操作探头，直到从浅表层到深处都可以看到腹外侧侧壁的三层，即分别是外斜肌，内斜肌和腹横肌。将21 G短斜面针从内侧向外侧推进，以确保整个针在前进过程中可视化为明亮的高回声线，并瞄准腹内斜肌和腹横肌之间的腱膜。当在目标筋膜平面上看到针尖时，回抽无血无气后，注入2 mL的0.9%生理盐水以确保针的正确位置。随后缓慢注射0.33%罗哌卡因20 mL。在注射过程中，间歇性抽吸，并通过局部麻醉药的扩张图像确认针头的正确放置，内部斜肌和腹横肌腱膜之间目标平面中会缓慢出现低回声椭圆形阴影。采用同一方法行对侧TAP阻滞。所有操作均由具有经验丰富超声引导技术的同一高年资麻醉医师完成。所有患者在手术结束前10 min，停用丙泊酚和瑞芬太尼输注，手术结束时静脉注射帕瑞昔布40 mg作术后镇痛，静脉注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗肌肉阻滞剂，待自主呼吸恢复后送入PACU。三组患者电子微量泵行PCIA，镇痛药物配方为：舒芬太尼100 μg，生理盐水稀释至100 mL，负荷剂量2 mL，背景输注速度2 mL/h，自控量2 mL/次，间隔时间15 min。若术后静态VAS评分＞4分，静脉注射帕瑞昔布钠50 mg进行补救镇痛。

1.3 观察指标 记录术后2、4、8、16、24 h静态和运动时VAS疼痛评分；记录术后24 h内PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、补救镇痛药帕瑞昔布钠使用情况；记录恶心呕吐、头晕嗜睡、呼吸抑制等PCIA相关不良反应的发生情况；记录阻滞部位血肿、感染、腹部感觉异常等TAP阻滞相关不良反应的发生情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况各指标及手术时间、手术切口长度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般情况各指标及手术时间、手术切口长度的比较（n=20）

2.2 三组术后2、4、8、16、24 h静态和运动时VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组各时点静态和运动时VAS评分的比较（n=20，分，±s）

表2 三组各时点静态和运动时VAS评分的比较（n=20，分，±s）

指标 组别 术后2 h 术后4 h静态VAS疼痛评分运动VAS疼痛评分ND组TND组TD组ND组TND组TD组2.2±0.4 2.1±0.6 2.0±0.4 2.5±0.8 2.4±0.7 2.2±0.5 2.6±0.7 2.4±0.7 2.1±0.5 2.8±0.7 2.7±0.8 2.5±0.7术后8 h 1.9±0.4 1.8±0.5 1.7±0.6 2.0±0.8 2.0±0.7 1.9±0.5术后16 h 术后24 h 1.2±0.4 1.2±0.3 1.1±0.4 1.7±0.7 1.6±0.6 1.5±0.4 1.0±0.2 0.9±0.5 0.8±0.3 1.2±0.3 1.1±0.4 1.1±0.3

2.3 与ND组相比，TND组PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、补救镇痛药帕瑞昔布钠使用率及PCIA相关不良反应发生率明显减少（P＜0.05）；与TND组相比，TD组PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、补救镇痛药帕瑞昔布钠使用率及PCIA相关不良反应发生率明显减少（P＜0.05），TAP阻滞相关不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、帕瑞昔布钠使用情况及PCIA、TAP阻滞相关不良反应发生情况的比较（n=20）

3 讨论

腹横肌平面（TAP）阻滞是将局部麻醉剂注射到内斜肌和腹横肌之间的平面中，由于源自T6到L1脊柱根的胸腰神经进入该平面并向前外侧腹壁提供感觉神经，因此在该平面内的局部麻醉剂扩散可阻塞神经传入神经并为前外侧腹壁提供镇痛作用[5]。随着超声技术的进步，TAP阻滞在技术上变得更容易，更安全地操作[6]。因此，对于腹部手术后作为镇痛的治疗辅助手段的TAP阻滞的应用逐渐增多。越来越多的研究支持TAP阻滞对各种腹部手术的有效性，包括剖宫产、子宫切除术，胃结肠切除术，腹股沟疝修补术等[7-8]。

研究表明，高浓度罗哌卡因（0.70%）会加重糖尿病患者神经损伤，但低浓度罗哌卡因不会加重糖尿病神经损伤[9-10]。本研究结果显示，2组都未出现TAP阻滞相关并发症。因此，本研究超声下引导下低浓度（0.33%）罗哌卡因TAP阻滞最大程度避免了TAP阻滞相关并发症，本研究结果表明，所有患者均未出现TAP阻滞相关不良反应，因此本研究在超声引导下使用低浓度（0.33%）罗哌卡因行TAP阻滞对需行腹腔镜结直肠癌根治术的糖尿病患者是安全的。

TAP阻滞术后镇痛效果的影响因素包括手术类型、手术切口、操作技术等[11]。因此，本研究选择腹腔镜下经腹直肠癌切除术（Dixon手术）患者为研究对象，且都由同一具有经验丰富超声引导技术的高年资麻醉医师完成TAP阻滞、同一组外科医生完成手术，保证本试验对象的可重复性及试验数据的准确性。

本研究结果表明，三组患者术后2、4、8、16、24 h静态和运动时VAS疼痛评分比较差异无统计学意义，且静态和运动VAS疼痛评分都在3分以下，提示三组患者使用超声引导下TAP阻滞联合PCIA作为术后镇痛措施及术后镇痛补救方法得当，能够满足患者术后镇痛要求。

本研究结果还表明，与ND组相比，TND组PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、补救镇痛药帕瑞昔布钠使用率及PCIA相关不良反应发生率明显减少；与TND组相比，TD组PCIA有效按压次数、舒芬太尼用量、补救镇痛药帕瑞昔布钠使用率及PCIA相关不良反应发生率明显减少，TAP阻滞相关不良反应发生率差异无统计学意义，提示TAP阻滞可减少行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后阿片类药物的使用及PCIA相关的不良反应，增强了术后镇痛效果，且这对糖尿病患者的效果更加显著。

有研究表明，糖尿病所致的神经细胞轴索变性与神经细胞对局麻药敏感性的改变密切相关[12]。在高血糖环境中，肌醇的摄取受到抑制，胞内肌醇减少，从而导致Na+-K+-ATP酶活性下降使神经细胞膜内外Na+梯度下降，导致了神经传导速度的降低[13-14]。另外，糖尿病患者存在微血管功能障碍，一方面其毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生等可以减少局麻药的吸收；另一方面糖尿病中后期微循环障碍，微血管内血流减缓可减缓局麻药的吸收，导致一段时间内局部组织保持相对水平的局麻药浓度[15-16]。这使得TAP阻滞延长糖尿病患者术后镇痛时间，镇痛效果增强，减少术后舒芬太尼用量及舒芬太尼引起的相关不良反应。

综上所述，超声引导下TAP阻滞可增强糖尿病患者术后镇痛效果，减少舒芬太尼用量及其引起的术后镇痛相关不良反应，这对优化糖尿病患者术后镇痛方案具有重要的参考意义。