低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼通过程控硬膜外间隙脉冲注入技术联合患者自控镇痛在无痛分娩的应用

刘直星，黄燕娜，谢晓霞，杨立健，吴佳丽，赖佳敏，温嘉彦

（广东省普宁市人民医院1.疼痛科；2.急诊科；3.产科,普宁 515300）

分娩作为正常的生理现象，分娩时需经历较长时间的剧痛，而且产妇受到内外多重因素影响出现紧张、焦虑等负面情绪，耐受力降低，引发强烈的应激反应，导致通气过度、耗氧量急剧上升，危害产妇及新生儿安全，转而采取剖宫产，增加分娩风险[1]。如今临床加强无痛分娩技术的应用，利用镇痛药物减轻分娩疼痛，保持足够体力完成分娩，其中罗哌卡因联合舒芬太尼属于安全可靠的药物，但考虑到镇痛药物大剂量应用可能危害产妇及新生儿健康，因此选择何种用药方式以及减少用药剂量，保证分娩安全性也引起重视[2]。传统采取硬膜外穿刺连接输注泵自控镇痛，可快速减轻疼痛，促使产妇顺利分娩，但该种方法需较大输注剂量才可获得稳定麻醉效果，而如今临床加强对程控硬膜外间隙脉冲注入技术(Programmed Intermittent EPidural Bolus technique，PIEB)联合患者自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCEA）的应用，PIEB可通过高注射压力促使药物快速在硬膜外腔分布，较小剂量下也可获得显著的镇痛作用，但是否可进一步提高镇痛效果和安全性需深入研究[3]。为此，本次研究对低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼通过PIEB联合PCEA在无痛分娩的应用价值进行了探讨，选择本院于2020年5月至2021年3月接收的行无痛分娩产妇60例作为研究资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院于2020年5月至2021年3月接收的行无痛分娩产妇60例作为研究资料，均采取低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼镇痛，随机抽签分组各30例。对照组年龄20岁至36岁，平均年龄（28.74±2.34）岁，孕龄37周至41周，平均孕龄（39.16±1.14）周，初产妇16例，经产妇14例；观察组年龄20岁至36岁，平均年龄（28.81±2.50）岁，孕龄37周至41周，平均孕龄（39.20±1.11）周，初产妇18例，经产妇12例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准[4]：符合美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ-Ⅱ级标准；单胎妊娠；知晓本研究内容及目的，自愿参加并签署同意书，经医院伦理委员会批准通过；分娩产妇在近期内未采用镇静、镇痛药物。

排除标准[5]：椎管内麻醉禁忌证者；严重产科并发症者；宫内发育缓慢者；早产倾向者；本研究药物不耐受者，重要脏器器质性病变者，产道畸形者；装有心脏起搏器者；体质过敏者、皮肤局部伴有破损者；孕期并发症及难产产妇。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 入室后密切监测生命体征及胎心，开通静脉通道输注复方氯化钠注射液10 mL/kg，经L2-3间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，注入1%利多卡因3 min，若无脊麻征象，连接持续输注泵，泵内药物：0.1%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：阿斯利康（无锡）贸易有限公司；注册证号：H20140764）加0.4 ug/mL舒芬太尼（生产厂家：IDT Biologika GmbH Am PharmaPark,D-06861 Dessau-Roβlau,Germany；注册证号：H20150126）混合液。首次剂量10 mL后立即打开，8 mL/h持续输注，自控量5 mL，锁定为15 min。持续监测胎心率和宫缩。

1.2.2 观察组 入室后密切监测，输注复方氯化钠注射液10 mL/kg，经L2-3间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管并连接微电脑间断脉冲电子泵，泵内药物：0.08%盐酸罗哌卡因注射液加0.4 ug/mL舒芬太尼混合液。首次剂量10 mL，打开镇痛泵，采取PIEB联合PCEA，脉冲剂量8 mL/次，脉冲间隔时间50 min，1 mL/h持续输注，锁定15 min，自控量5 mL。持续监测胎心率和宫缩。

1.3 观察指标 观察两组分娩方式，分为自然分娩、产钳助产及剖宫产；评价镇痛前、镇痛后5 min、10 min、30 min、60 min疼痛程度，疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）判断[6]，0~10分，得分越高疼痛程度越剧烈。测定镇痛前、镇痛后5 min、10 min、30 min、60 min体温变化，测定鼓膜温度；评价新生儿出生后1 min及5 min APgar评分[7]，分数越高越好；记录总产程（从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘娩出为止的全过程）、母乳量充足时间（喂奶前乳房胀满，喂奶后乳房较柔软，泌乳量以满足新生儿需要，不需添加代乳品）、住院时间、初乳始动时间；观察产妇自控镇痛按压次数、总用药量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，予以t检验；计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较 分析表1可知，两组均未中转剖宫产，分娩方式比较差异无统计学意义，P＞0.05。

表1 两组分娩方式比较（%）

2.2 两组镇痛效果评价 分析表2可知，镇痛前两组疼痛评分比较差异无统计学意义，P＞0.05；镇痛后5~60 min观察组疼痛评分显著低于对照组，P＜0.05。

表2 两组镇痛效果评价（分，±s）

表2 两组镇痛效果评价（分，±s）

组别 例数 镇痛前 镇痛5 min对照组观察组t值P值30 30----7.94±1.05 7.89±1.08 0.716 0.425 4.16±0.82 1.59±0.52 4.535 0.000镇痛10 min 2.12±0.60 1.35±0.40 3.048 0.000镇痛30 min 镇痛60 min 2.94±0.67 1.49±0.44 4.462 0.000 3.34±0.84 1.64±0.57 3.872 0.000

2.3 两组体温变化比较 分析表3可知，镇痛前及5~60 min两组体温比较差异无统计学意义，P＞0.05。

表3 两组体温变化比较（℃，±s）

表3 两组体温变化比较（℃，±s）

组别 例数 镇痛前 镇痛5 min对照组观察组t值P值30 30----36.22±0.35 36.25±0.34 0.336 0.737 36.41±0.53 36.45±0.51 0.297 0.766镇痛10 min 36.45±0.50 36.52±0.52 0.531 0.597镇痛30 min 镇痛60 min 36.47±0.46 36.70±0.57 1.719 0.090 36.40±0.47 36.62±0.54 1.683 0.097

2.4 两组新生儿APgar评分评价 分析表4可知，新生儿出生后1 min及5 min两组APgar评分比较差异无统计学意义，P＞0.05。新生儿出生后5 min两组APgar评分均显著高于出生后1 min，P＜0.05。

表4 两组新生儿APgar评分评价（分，±s）

表4 两组新生儿APgar评分评价（分，±s）

组别 例数 1 min对照组观察组t值P值30 30----9.48±0.41 9.52±0.42 0.373 0.710 5 min 9.75±0.23 9.77±0.27 0.178 0.859 t值 P值3.145 2.742----0.002 0.008----

2.5 两组产程、泌乳及住院时间比较 分析表5可知，观察组产程、初乳始动、母乳量充足及住院时间均显著短于对照组，P＜0.05。

表5 两组产程、泌乳及住院时间比较（±s）

表5 两组产程、泌乳及住院时间比较（±s）

组别 例数 产程（h）对照组观察组t值P值母乳量充足时间（h）住院时间（d）30 30----5.85±0.49 5.02±0.44 6.903 0.000初乳始动时间（h）30.34±6.07 25.07±5.25 3.596 0.000 47.51±9.08 39.92±7.33 3.562 0.000 5.34±0.91 4.52±0.84 3.626 0.000

2.6 两组自控镇痛、用药量比较 分析表6可知，观察组自控镇痛按压次数及总用药量显著低于对照组，P＜0.05。

表6 两组自控镇痛、用药量比较（±s）

表6 两组自控镇痛、用药量比较（±s）

组别 例数 自控镇痛按压次数（次） 总用药量（mL）对照组观察组t值P值30 30----4.37±1.18 2.02±1.06 8.114 0.000 78.36±7.08 60.35±6.27 10.430 0.000

3 讨论

近年来我国加强对自然分娩的推广，但分娩过程的剧烈疼痛是导致产妇转而选择剖宫产的常见因素，而且严重分娩疼痛可引起产妇内啡肽分泌、儿茶酚胺分泌增加，增加子宫收缩功能紊乱风险、宫内氧供血供不足风险及新生儿窒息风险等，因此如何减轻分娩疼痛成为研究重点[8-9]。而临床多数镇痛药物存在副作用多且有严重弊端，易对产妇及胎儿产生不利影响，应用存在诸多弊端[10]。如今低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼通过硬膜外分娩镇痛具有镇痛效果确切、安全性高优势，可有效减轻盆底肌末梢神经对胎儿刺激影响，促进分娩，而且起效快、维持时间长，能够在较小剂量下达到良好的镇痛效果，对胎儿基本无影响，属于安全有效的镇痛方式[11-13]。罗哌卡因作为新型长效局部镇痛药物，可在低浓度下起到明显镇痛效果，确保高度感觉-运动神经阻滞分离，而且适用于产妇，减少对其肌张力影响，维持正常行动能力。舒芬太尼作为脂溶性阿片类麻醉药物，镇痛效果强，能够推动血浆蛋白与血脑屏障结合，作用时间长[14-15]。低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼可发挥协同作用，缩短起效时间，延长维持作用，并降低运动神经阻滞程度，而且不会影响泌乳功能，产后快速达到泌乳充足量[16]。随着医疗技术进步，如今临床加强对更加安全可靠镇痛方式的应用，如PIEB联合PCEA模式，其中PIEB可通过高注射压力促使低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼混合液经硬膜外导管注入硬膜外腔，间断快速给药，高压下药物扩散范围加大，分布均匀，麻醉平面稳定，阻滞完善PIEB全程采取自动化脉冲给药，首次注射后快速抑制宫缩痛，维持脉冲频率完善镇痛效果，不影响产妇运动阻滞，避免影响产妇活动及宫缩力，体现给药方便，起效快，镇痛作用可靠，确保整个产程安全、无痛等优势，促使产妇保持清醒状态下参与分娩过程，减少疼痛对其情绪的影响，保证顺利分娩[17-18]。此外减少麻醉用量可减少对母体、胎儿的影响，若受到其他因素导致分娩失败，可快速满足剖宫产手术的麻醉要求，提高安全性。PIEB联合PCEA模式具有脉冲式给药、手动推注和连续注射等综合优势，用药体现个性化特征，减少麻醉药物用量下获得满足的镇痛效果，而且尽可能避免人工推注[19]。

本次研究结果显示观察组镇痛后自然分娩，疼痛评分低，新生儿APgar评分高，产程、泌乳时间及住院时间短，体温稳定，自控镇痛按压次数及总用药量低，提示采取PIEB联合PCEA注入低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼混合液可进一步减轻分娩疼痛程度，加快分娩速度，产后恢复良好，利于泌乳，缩短住院时间，尤其减少镇痛用药量，无新生儿健康影响，安全性高。与王朝辉等[20]结果“A组镇痛期间宫缩VAS疼痛评分＞3分比率低于B组，A组用药总量、追加自控镇痛次数及产程末期会阴胀痛率均低于B组，两组新生儿APgar评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)”相近，均证实PIEB联合PCEA模式保证镇痛、分娩的有效性及安全性。本次研究尚存在不足，主要与纳入对象少、监测指标少有关，应进一步深入分析，明确可靠的无痛分娩方法，保证产妇安全。

综上所述，低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼通过PIEB联合PCEA在无痛分娩中的应用可减少麻醉用量同时进一步提高镇痛效果，缩短产程及住院时间，应用价值较高。