改良低位前锯肌平面阻滞与腰方肌阻滞在腹腔镜肾切除术后镇痛中的效果研究

敖家驹，钟慧，石慧，张杰，钟声宏

（江西省九江市第一人民医院麻醉科，九江 332000）

目前，腹腔镜肾切除手术是国内外肾癌治疗的主要方案[1]。与传统的开腹手术相比，该方式虽极大程度的减少了手术巨大切口所带来的疼痛，但手术的应激反应、CO2气腹对腹壁感受器的刺激以及术中的牵拉等均会造成患者手术后不同强度的疼痛，情况严重的会给患者的身心健康带来不利的影响[2]。因此如何有效地减少患者术后疼痛，提供更为舒适的围术期体验成为临床医生们关注的重点。腰方肌阻滞联合静脉镇痛已广泛应用于肾脏手术患者术后镇痛。但由于其目标位置靠近肾脏及椎体，对操作者要求较高，且有文献表明可能具有下肢感觉减退的并发症。前锯肌平面阻滞（SAPB）是Blanco[3]于2013年提出的一种新型的胸壁区域阻滞技术。SAPB可有效降低乳腺手术中镇静镇痛药物用量且不良反应少[4]。该方法是将局麻药注入到前锯肌浅层或深层筋膜间隙，位置表浅，不易误伤血管及周围脏器。近年来，低位SAPB已成功应用于上腹部及肾脏手术的围术期麻醉与镇痛[5]。目前，国内外尚无腰方肌阻滞与低位前锯肌平面阻滞用于腹腔镜肾切除术（LPN）后镇痛及恢复质量的影响对比研究，因此，本研究旨在比较超声引导下低位前锯肌平面阻滞与腰方肌阻滞用于LPN后镇痛中的镇痛疗效，为肾切除患者围术期镇痛提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过九江市第一人民医院伦理委员会批准，并取得患者及家属的同意。选取2021年1月至2022年4月择期行腹腔镜肾切除手术的患者共40例，性别不限。ASA分级：Ⅰ~Ⅱ级，年龄18~65岁，体重指数18.5~28 kg/m2。排除标准：不能配合进行VAS评分及问卷调查的患者，存在神经阻滞禁忌者，心肺功能不全者。

1.2 研究方法 分组与处理：随机将40例患者按1∶1比例分为两组：低位前锯肌平面组（S组）和前路腰方肌阻滞组（Q组）。Q组全麻前行L2水平的前路腰方肌平面阻滞。患者采取侧卧位，选用凸阵探头，将探头垂直脊柱放置在L2椎体上，将探头向腹侧移动，直到显露出竖脊肌、横突、腰方肌、腰大肌。平面内由外向内缓慢进针，当针尖抵达腰方肌前侧与腰大肌之间的筋膜间隙，回抽未见回血后，注射生理盐水确定针尖位置后推注30 mL浓度为0.25%的罗哌卡因。低位前锯肌平面阻滞组（S组）采取仰卧位，使用线阵探头，探头以矢状位置于腋中线T8-9肋间，采用平面内进针，穿刺针朝向尾侧，缓慢进针当针尖到达第8肋骨上肋缘处，回抽未见回血，注射生理盐水确认针尖位置后，推注浓度为0.25%的罗哌卡因15 mL，当两层筋膜分离后回退穿刺针改变进针方向当针尖到达第8肋下肋缘处，再次回抽未见回血后，推注0.25%罗哌卡因15 mL。阻滞完成后，观察20~30 min，每10分钟用冰块擦拭皮肤测试温度觉阻滞范围。

麻醉方法：入室后开放通路，接心电监护（脉搏氧饱和度、心电图、无创血压），贴脑电传感器连接监护仪。在局麻下行健侧桡动脉置管测压。全麻诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉维持：瑞芬太尼0.15~0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4~6 mg/（kg·h）。根据手术情况追加顺阿曲库铵0.08 mg/kg。若围术期出现血压低于基础值的20%，根据情况补充容量或泵注去甲肾上腺素。若血压高于基础值的20%，给予乌拉地尔10~25 mg静脉推注。若心率值低于45次/min时，视情况静注阿托品注射液0.5 mg。维持PETCO2在35~45 mmHg，BIS值40~60之间。手术结束前30 min静推托烷司琼5 mg，结束前15 min静脉推注舒芬太尼10 μg。手术结束接PCIA泵，配方为舒芬太尼100 μg和托烷司琼10 mg，使用生理盐水稀释，总量100 mL。参数设置：背景剂量2 mL/h，锁定时间20 min，追加量单次2 mL。

1.3 观察指标及处理 记录患者术后24 h恢复质量（QoR-15）评分；术后1、2、4、6、12、24、48 h各时间点的静息及活动时VAS评分。记录神经阻滞操作时间；神经阻滞麻醉起效时间；感觉平面消失范围；术中麻醉药物用量；镇痛泵按压次数；神经阻滞相关并发症（气胸、血胸、感染、出血、局麻药中毒、肌力减退等）；术后恶心、呕吐等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学数据分析。正态分布资料以（±s）表示，非正态分布资料以中位数（四分位间距）M（P25,P75）表示。计数资料以[n（%）]表示。两组间比较采用t检验，计数资料比较采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者一般情况无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别Q组S组统计值P值ASA分级（I/II）6/14 2/18 χ2=1.406 0.236性别（男/女，例）10/10 9/11 χ2=0.100 0.752年龄（岁）M(P25,P75)51.50（37.50，60.75）54.00（51.00，63.75）Z=1.409 0.159身高（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，cm）165.35±7.07 163.90±7.99 t=0.608 0.547体重（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，kg）59.15±9.82 60.30±10.14 t=0.364 0.718 BMI（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，kg/m2）21.54±2.54 22.34±2.65 t=0.979 0.334手术时长（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，min）155.20±22.14 155.05±23.95 t=0.021 0.984

2.2 两组患者阻滞操作时间、神经阻滞起效时间对比 两组患者完成神经阻滞的时间差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者神经阻滞的起效时间差异有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者阻滞操作时间、神经阻滞起效时间对比

2.3 两组患者术中麻醉药用量对比 两组患者对比手术中瑞芬太尼和丙泊酚用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术中瑞芬太尼和丙泊酚用量

2.4 两组患者感觉阻滞平面比较Q组患者麻醉前测试皮肤感觉阻滞的平面集中在T9~L1之间，平面最广头端可达T7水平，尾端可达L2水平，S组阻滞感觉平面的集中在T7~T11，平面最广头端可达T5水平，尾端可达T12水平。

2.5 两组患者各时间点的VAS评分对比 两组患者手术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者各时间点的VAS评分对比

2.6 两组患者QoR-15评分情况的对比 两组患者术前一天的QoR-15评分的总分及五个维度的评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。与Q组患者相比，S组患者术后24 h的总分以及身体舒适度和自理能力两个维度的得分相对更高有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者QoR-15评分情况的对比

2.7 两组患者镇痛泵按压次数、术后并发症情况比较 两组患者镇痛泵按压次数、术后恶心、呕吐等并发症情况对比差异无统计学意义（P＞0.05），Q组出现2例患者下肢肌力减退，见表6。

表6 两组患者镇痛泵按压次数、术后并发症情况比较

3 讨论

目前临床中常用的肾切除术后镇痛方式是以阿片类药物为主的患者自控静脉镇痛模式。但由于阿片类药物常发生恶心呕吐、皮肤瘙痒和嗜睡等并发症致患者满意度较低，椎管内镇痛方法，因操作难度大，对凝血要求高，并发症风险高也渐少在临床中应用。而区域阻滞镇痛、局部麻醉等技术可以减少阿片类药物的使用，这不仅可以减少不良反应的发生，且通过借用超声技术能更好的辨别神经血管等组织提高安全性的同时为患者提供更佳的镇痛体验[6]。多模式镇痛可减轻术后疼痛程度，增强术后活动的积极性，减少肺部并发症，有利于病人术后恢复[7]。近年来腹横肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞，腰方肌平面阻滞，椎板后路阻滞及前锯肌平面阻滞等技术已广泛运用于临床。诸多学者已证实QLB在LPN术后疼痛治疗中效果确切，并发症较少[8]。而SAPB因其位置表浅，操作简单，无内脏损伤出血，硬膜外腔注射等并发症已安全应用于乳腺手术围术期镇痛[9]。国内也有学者证实SAPB可有效用于LPN手术后镇痛[5]。

有研究表明前路阻滞相对于其它路径的阻滞方法，其皮感阻滞区域更广，最大可达T4~L2[10]，其机制可能是麻醉药物通过胸腰筋膜（TLF）扩散至椎旁间隙，注射药液从腰部给药点在腰方肌和腰大肌之间向头颅扩散，顺着胸内筋膜阻滞低位胸段的躯体神经和胸椎旁交感干[11]，本研究选择在L2椎体平面行前路QLB阻滞，结果显示阻滞范围最广可达T7-L2平面，而主要阻滞区域集中在T9-L1，这与Lu[12]等人的结果非常相似。侯雪琦等研究的菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞的方法[5]，其机制是通过阻断肋间神经外侧皮支的疼痛传导，结果显示可有效提高肾切除术后静脉镇痛的效果。本研究通过早期试验发现在腋中线T8肋进行单点注射局麻药，液体扩散的方向会优先向腹侧和背侧扩散，其次再向头端扩散，于是本研究将穿刺方式进行了改良，通过在第8肋骨头端和尾端分别注入15 mL局麻药，使用超声机观察液体扩散情况发现此种方法较单点注射法药液更易向尾端扩散。这点与Biswas等[13]人的研究结果相似。本研究阻滞范围大部分为在T6-T11水平，且术后VAS评分较低，因此前路QLB和改良低位SAPB均可有效减轻LPN患者术后疼痛。

QoR-15评分量表主要通过五个维度来评价患者的恢复质量，具有良好的区分度及信效度[14]。本研究发现Q组患者中PONV发生率高于S组。此外，该组有2例患者阻滞平面达到L2水平并出现了下肢肌力减退的情况，这与Ueshima等[15]报道称前路QLB的下肢肌力减退的发生率高达90%结论相符。有部分患者对腰方肌阻滞的穿刺部位、方法及并发症有一定的恐惧感，增加了患者的焦虑，这些因素对患者情感心理、术后自理能力等产生了不利的影响，这均可能是Q组评分较低的原因。而S组患者不仅并发症极少，且操作时间及起效时间要明显短于Q组这大大提高了患者的舒适度。

本文的不足之处：首先术后无法准确测出阻滞平面，这具有很大的主观性，再者QLB的穿刺路径有很多种，其他入路阻滞方法研究结果是否不同。另外，由于时间受限，未进行术后长时间多次的恢复质量评估，无法对比术后长期的影响。

综上所述，两种神经阻滞都能安全的运用于LPN的术后镇痛治疗，但相对来说SAPB更加简便高效，并且可以提高术后恢复质量，值得在临床上推广。