腰硬联合麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者围术期凝血四项指标变化的影响

胡伟

（河南省驻马店市中心医院麻醉科，驻马店 463000）

股骨粗隆间骨折 （Intenrochanteric Femoral Fracture，IFF）是老年患者常见骨折类型，且近年来发病率逐渐升高，手术是目前治疗的重要手段[1-3]。但老年患者心肺功能降低，对手术耐受性差，影响凝血功能，临床应配合适当麻醉方式保证手术顺利进行，减少术后血栓的形成[4]。全身麻醉是临床常用麻醉方式，但气管插管过程中应激反应较大，会加速血液凝固，临床应用受到限制。硬膜外麻醉能抑制围术期血液高凝状态，减轻应激反应，与腰丛神经阻滞麻醉联合应用，能缩短起效时间，扩张血管，增加下肢血流量，抑制血栓形成[5]。本研究选取我院老年IFF患者126例，旨在探讨腰硬联合麻醉的应用效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院老年IFF患者126例（2019年2月至2020年2月），按照随机数字表法分为全身麻醉组（GA组）、硬膜外麻醉组（EA组）、腰硬联合麻醉组（CSEA组），各42例。三组基线资料（性别、年龄、受伤至入院时间、Evans分型、并发症）均衡可比（P＞0.05）。

表1 三组临床资料对比

1.2选例标准 纳入：均经X线检查确诊为IFF；均拟行手术治疗；凝血功能正常；无血栓形成史；均签署知情同意书。排除：严重肝肾功能障碍或颅脑损伤；合并精神系统疾病或恶性肿瘤；其他骨折骨病患者；术前有血栓形成；手术或麻醉禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 三组均术前12 h禁食，术前4 h禁水，进入手术室后动态监测血压、心率、氧合指数等基础生命体征；均行股骨近端髓内钉内固定术治疗，在股骨大粗隆上方做纵形切口，并在顶端0.5 cm处钻入导针，并确认导针位置；扩髓后沿导针置入股骨近端髓内钉，拔出导针，在瞄准镜辅助下放置拉力螺钉于股骨头颈内，取远端交锁螺钉，并置入股骨远端；将尾帽置入股骨近端；术后反复冲洗切口，逐层缝合，将引流管置于切口位置进行引流处理。

1.3.2 GA组 麻醉诱导采用0.05 mg/kg咪达唑仑+0.5 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg异丙酚+0.6 mg/kg罗库溴铵，静脉注射；气管插管后进行机械通气，设置通气频率为8~12次/min，潮气量为8~10 mL/kg，维持PETCO2为32~38 mmHg；采用七氟醚吸入维持麻醉，BIS值为40~50。

1.3.3 EA组 在L3~4椎间隙硬膜外并向头部进行置管，进行硬膜外麻醉，于外导管内注入5 mL利多卡因（2%）；并做试验剂量，若5 min内不出现全脊麻特征，追加罗哌卡因（0.5%）+利多卡因（1%），直至麻醉标准。

1.3.4 CSEA组 在L3~4椎间隙进行腰硬联合穿刺，回流脑脊液后，慢慢推进1~1.5 mL局麻药物（1 mL 10%葡萄糖注射液+2 mL 0.75%布比卡因）于蛛网膜下腔，注射完成后退出麻醉针，并在硬膜外进行头部置管，经硬膜外导管注入10~15 mL硬膜外麻醉药物；并尽量15 min内调节麻醉平面于T10之下；若麻醉平面在T12之下应继续硬膜外追加4~5 mL利多卡因。

1.3.5 术后处理 三组术后均留置镇痛泵，并于48 h后拔出；均于术后12 h皮下注射低分子肝素钙，4000 IU/次，1次/d，并给予补液、预防感染等常规治疗；指导患者进行足背伸展运动、股四头肌、膝关节功能锻炼；术后24~48 h可根据病情拔除引流管。

1.4 观察指标 （1）三组麻醉效果（麻醉起效时间、麻醉维持时间）。（2）麻醉前（T0）、麻醉后20 min（T1）、手术结束时（T2）三组血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]。（3）T0、麻醉后6h三组凝血四项指标[凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）]。（4）三组深静脉血栓（DVT）发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 三组麻醉维持时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CSEA组麻醉起效时间短于EA组、GA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组麻醉效果比较(±s，min)

表2 三组麻醉效果比较(±s，min)

注：与CSEA组比较，aP＜0.05。

组别 例数 麻醉起效时间 麻醉维持时间CSEA组EA组GA组42 42 42 FP 2.57±0.59 9.24±1.21a 9.59±1.32a 554.698＜0.001 162.78±35.79 168.47±34.74 175.69±36.89 1.371 0.258

2.2 血流动力学、血清Cor水平T0时三组血流动力学、血清Cor水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时CSEA组MAP、HR大于EA组、GA组，血清Cor水平低于EA组、GA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组血流动力学、血清Cor水平比较（±s）

表3 三组血流动力学、血清Cor水平比较（±s）

注：与同时间点CSEA组比较，aP＜0.05。

指标 组别（n=42） T0 T1 T2 MAP（mmHg）CSEA组EA组GA组FP HR（次/min）CSEA组EA组GA组FP 92.36±8.25 92.77±8.14 93.10±8.20 0.086 0.918 81.21±5.42 81.32±5.51 80.79±5.60 0.108 0.898 89.25±7.56ab 84.16±7.12 83.45±7.20 7.897 0.001 81.69±5.61 75.24±5.42a 74.62±5.39a 21.484＜0.001 87.74±7.21ab 78.69±7.03 76.58±7.15 29.037＜0.001 80.56±5.47 74.69±5.60a 73.48±5.51a 19.718＜0.001

2.3 凝血四项指标T0、麻醉6 h后三组间凝血四项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉6 h后三组PT、TT、APTT长于T0时，Fbg低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组凝血四项指标比较（±s）

表4 三组凝血四项指标比较（±s）

注：与同组T0时比较，aP＜0.05。

时间 组别（n=42） PT（s）T0CSEA组EA组GA组FP麻醉6 h后CSEA组EA组GA组FP 12.01±0.90 11.92±0.87 11.95±0.89 0.112 0.894 13.25±1.35a 13.54±1.28a 13.48±1.37a 0.553 0.577 TT（s）14.48±1.25 14.52±1.31 14.54±1.34 0.023 0.977 16.28±1.69a 16.34±1.71a 15.97±1.65a 0.584 0.559 APTT（s） Fbg（g/L）29.65±3.56 29.87±3.61 29.54±3.54 0.093 0.911 33.26±4.19a 32.87±4.08a 33.41±4.12a 0.191 0.826 4.12±0.56 4.07±0.51 4.18±0.54 0.442 0.644 3.32±0.43a 3.28±0.40a 3.17±0.38a 1.554 0.216

2.3 DVT发生率GA组DVT发生率19.05%（8/42）高于EA组4.76%（2/42）、CSEA组2.38%（1/42），差异有统计学意义（χ21=4.087，P1=0.043；χ22=4.480，P2=0.034）。

3 讨论

IFF是指股骨颈基底部髋关节囊线至小粗隆以上部位发生骨折，且老年患者由于骨质疏松、极易跌倒等原因，发生率呈逐渐升高趋势，临床多采用手术复位内固定治疗，而麻醉方式的选择是保证手术安全的重要措施[6]。

临床手术麻醉方式的选择应遵循安全性高、对生命体征影响小、麻醉效果控制佳的原则。张建国[7]学者研究表明，腰-硬联合阻滞麻醉应用于老年骨折效果显著，能缩短麻醉起效时间，对免疫功能、激素水平影响较小。基于此，本研究采用腰硬联合麻醉，结果显示CSEA组麻醉起效时间短于EA组、GA组，T1、T2时CSEA组MAP、HR大 于EA组、GA组（P＜0.05）。腰硬联合麻醉属于椎管内麻醉，能减少麻醉药物剂量，对麻醉平面控制较好，阻滞创伤性刺激向中枢神经的传导，缩短麻醉起效时间；且能避免全身麻醉、单纯蛛网膜下腔组织麻醉对血流动力学的影响，并减少单纯硬膜外麻醉药物用量，弥足阻滞不全的缺点，降低麻醉药物对中枢神经系统的毒性，减少MAP、HR等基础生命体征的波动[8]。

王琳等[9]学者研究表明，腰硬联合麻醉对单侧下肢骨关节术后凝血功能异常有一定改善效果，但临床对于老年IFF的应用研究较少。手术创伤是血栓形成的危险因素，会引起静脉血管壁的损伤，激活内源性与外源性凝血系统，引发血小板聚集，并释放凝血酶原，降低纤溶系统活性，升高血小板黏附性，血液处于高凝状态，极易发生DVT[10]。麻醉会影响凝血功能，不同麻醉方式对凝血功能影响有所差异。本研究中麻醉6 h后三组PT、TT、APTT长于T0时，Fbg低于T0时，且GA组DVT发生率19.05%高 于EA组4.76%、CSEA组2.38%（P＜0.05）。其中PT、APTT、TT、Fbg均能明确反映机体凝血功能，与血小板黏附聚集具有密切相关性[11]。本研究中全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉对凝血功能均有一定影响，但全麻会引起血小板聚集，加速血液凝固进程，降低血流速度，因此会增加DVT的发生率。而腰硬联合麻醉中硬膜外麻醉能阻断交感神经活性，扩张麻醉阻滞平面下血管，增加下肢血流量及血流速度，从而抑制血液高凝状态，配合腰丛神经阻滞麻醉，能加快麻醉起效速度，延长作用时间，减少局麻药物用量及其对纤溶系统、凝血功能的影响，降低DVT发生率[12]。因此腰硬联合麻醉应用于老年IFF围手术期麻醉具有较高临床价值。

综上所述，腰硬联合麻醉应用于老年IFF能缩短麻醉起效时间，对围术期血流动力学影响较小，且能减轻应激反应，减少DVT的发生。但本研究选取样本量较小，且分组时未与盲法相结合，存在一定偏倚性，临床应进行多渠道、多中心选取样本，并扩大样本量。