心肌损伤标志物与凝血指标检测在蛇咬伤患者预后评估中应用研究

袁锋，唐尧，杜富德

（江西省宜春市中医院检验科，宜春 336000）

毒蛇咬伤是临床常见危急重症，因蛇毒中存在多重有害成分，当蛇毒牙咬破皮肤后，毒液将进入机体，引发伤口局部及全身中毒反应[1]。蛇咬伤起病急、病情多变，可导致心肌损伤，并可引发循环衰竭、心脏骤停等严重后果，甚至遗留器官功能障碍，对患者生命安全构成威胁[2-3]。现阶段，临床在判断蛇咬伤后患者心肌损伤情况时多采用心肌损伤标志物进行评价，同时分析凝血相关指标在蛇咬伤后出现的特征性改变，从而判断患者不同状态与病情进展、预后的相关性[4-5]。鉴于此，本研究采用心肌损伤标志物与凝血指标检测评估蛇咬伤患者的预后情况，旨在为临床干预提供可靠依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021年1月至2021年10月江西省宜春市中医院收治的100例蛇咬伤患者纳入蛇伤组，其中男64例，女36例；年龄15~73岁，平均年龄（44.63±3.71）岁；首诊体温35.82~37.61℃，平均体温（36.72±0.27）℃；体质量指数为20.1~28.9 kg/m2，平均体质量指数为（24.53±0.67）kg/m2；牙印数：1个68例，2个32例。选取同期于江西省宜春市中医院收治的ST段抬高型心肌梗死及急性期病毒性心肌炎患者60例纳入心损组，男42例，女18例；年龄16~75岁，平均年龄（45.02±3.11）岁；体质量指数为20.2~29.0 kg/m2，平均体质量指数为（24.61±0.69）kg/m2。另选取同期于江西省宜春市中医院行健康体检的志愿者60例作为对照组，男45例，女15例；年龄16~74岁，平均年龄（44.98±3.86）岁；体质量指数为20.2~28.8 kg/m2，平均体质量指数为（24.60±0.65）kg/m2。本研究获医学伦理委员会批准。3组性别、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：蛇伤组患者均为首次受伤，包括无毒蛇及有毒蛇两种；病历资料齐全；患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：存在心、肝、肾、肺等原发性功能异常；既往存在心肌损伤或伴有心脏严重疾病；凝血功能障碍；病历资料不全；精神异常，无法配合治疗者。

1.3 方法 对蛇伤组患者按照距蛇咬伤不同时间点分组，分为＜6 h组、6~12 h组、＞12~24 h组、＞24~48 h组、＞48 h组，采集不同时间点患者静脉血5 mL，同时采集心损组患者急性期或发作2~4 h静脉血5 mL，并采集对照组患者清晨空腹肘静脉血5 mL。采用深圳市国赛生物技术有限公司生产的化学发光测定仪（Kemilo）及其配套试剂，应用化学发光法测定全血心肌肌钙蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ，cTnⅠ），肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase Myocardial，CK-MB）水平，采用全自动生化分析仪[HITACHI（日立）7180]测定天门冬氨酸氨基转移酶 （Aspartate Aminotransferase，AST）、肌 酸 激 酶（Creatine Kinase，CK）、乳酸脱氢酶（Lactate Dehydro-genase，LDH）；另采用全自动凝血测定仪（SF-8100）测定凝血相关指标，包括凝血酶时间（Thrombin Time，TT）、部分凝血酶原时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FBG）、D-二聚体（D-dimer，D-D）。

1.4 观察指标 （1）分析蛇伤后不同时间点心损标志物水平。（2）比较3组心损标志物水平。（3）比较蛇伤组及对照组凝血水平对预后的影响。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点蛇伤后心损标志物水平 蛇伤后＜6 h、6~12 h、＞12~24 h时，患者心损标志物各水平达到最高值，差异有统计学意义（P＜0.05），＞24~48 h、＞48 h时点cTnⅠ、CK、LDH、AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 蛇伤后不同时点心损标志物水平比较（±s）

表1 蛇伤后不同时点心损标志物水平比较（±s）

注：与蛇伤后＜6 h心损标志物水平相比，*为P＜0.05。

时点 cTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）＜6 h（n=37）6~12 h（n=45）＞12~24 h（n=10）＞24~48 h（n=6）＞48 h（n=2）0.84±0.09 1.85±0.17*3.52±0.65*3.82±0.70*3.60±0.28*3.91±0.17 7.82±0.23*15.86±0.31*19.96±1.28*17.79±0.68*CK（U/L）186.59±36.52 288.46±42.18*634.16±43.59*688.94±45.87*660.32±40.28*LDH（U/L） AST（U/L）222.64±12.59 237.48±16.54*277.93±16.39*325.56±40.31*296.10±38.47*39.46±3.26 46.52±2.91*78.46±3.82*83.97±4.29*75.26±3.31*

2.2 3 组心损标志物水平 蛇伤组选择伤后＞24~48 h的心损标志物水平进行比较。蛇伤组与心损组、心损组与对照的cTnⅠ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其他各组cTnⅠ、CK-MB、AST水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组心损标志物水平比较（±s）

表2 3组心损标志物水平比较（±s）

注：与对照组相比，*为P＜0.05。

组别 cTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）蛇伤组（n=100）心损组（n=60）对照组（n=60）3.82±0.70*3.96±0.69*0.23±0.05 19.96±1.28*23.39±2.57*2.16±0.37 CK（U/L）688.94±45.87*772.58±60.15*106.39±42.58 LDH（U/L） AST（U/L）325.56±40.31*274.46±53.98*180.43±21.47 83.97±4.29*78.64±8.65*24.15±3.92

2.3 蛇伤组及对照组凝血指标水平比较 相比于对照组，蛇伤组TT、APTT、PT、D-D水平均较高，FBG水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 蛇伤组及对照组凝血指标水平比较（±s）

表3 蛇伤组及对照组凝血指标水平比较（±s）

注：与对照组相比，*为P＜0.05。

组别 TT（s） APTT（s）蛇伤组（n=100）对照组（n=60）24.39±8.24*16.39±3.21 50.29±8.16*34.25±6.26 PT（s）20.19±3.14*13.26±2.05 FBG（g/L） D-D（g/L）1.23±0.45*2.36±0.41 676.09±57.28*213.36±32.09

3 讨论

蛇毒中含有多重物质，如多肽、酶类、毒性蛋白质，当蛇毒进入人体后会对患者心肌造成损害，引起循环系统障碍及凝血功能异常[6-7]。由于蛇毒会激活X因子，在V因子、磷脂及钙离子等物质参与下，使得凝血酶原变为凝血酶，从而引发凝血，又因凝血因子等物质被大量的消耗，可继发纤溶亢进，随着蛇毒进一步蔓延，最终引发弥散性血管内凝血，对患者生命安全构成威胁[8-9]。

本研究结果显示，蛇伤后＜6 h、6~12 h、＞12~24h时，患者心损标志物各水平达到最高值，＞24～48 h、＞48 h时点cTnⅠ、CK、LDH、AST水平比较差异无统计学意义，蛇伤组与心损组、心损组与对照组的cTnⅠ水平比较差异无统计学意义，其他各组cTnⅠ、CK-MB、AST水平比较差异有统计学意义；相比于对照组，蛇伤组TT、APTT、PT、D-D水平均较高，FBG水平较低，表明蛇咬伤后患者心肌功能及凝血功能均出现明显改变。cTnⅠ、CK-MB、AST、LDH作为评估心肌功能的重要指标，当蛇毒进入人体后在毒液的作用下患者心肌损害程度较轻，随着时间的延长，于蛇伤后＞24～48 h毒素于人体内达到顶峰，此时对患者造成的心肌损害程度最大，若不及时干预，将对心肌造成不可逆影响[10-12]。另大部分蛇毒液作用偏重于血循毒素，其中包括出血毒与凝血毒两种，当蛇咬伤后患者常常出现凝血功能障碍，常见的包括出血及溶血等症状[13]。因此，在临床诊疗中对于蛇咬伤后患者需密切监测凝血指标水平变化，依据各指标检查结果给予成分输血，以防止弥散性血管内凝血的发生，还需积极评估蛇毒对其他器官功能造成的损害，给予积极治疗干预，以提高疾病治愈率[14]。阳吾君[15]等研究人员分析蛇咬伤心肌损伤标志物变化及对心脏损伤的预后诊断价值，结果显示，应用传统心肌酶谱标志物用于心肌损伤的判断能力较弱，存在一定局限性，cTnⅠ可反映蛇咬伤后病情变化，对预测心脏损伤具有重要价值。

综上所述，心肌损伤标志物与凝血指标检测在蛇咬伤患者预后评估中具有重要作用，依据各指标水平变化有助于判断患者病情严重程度，为临床诊疗提供参考依据，防止疾病进一步发展，值得推广。