SISI联合TEOAE在噪声性听力损失筛查中的应用

池君 宋武战 刘丹 游建军

噪声是引起感音神经性听力损失的主要原因之一。噪声暴露后，人耳常常会出现响度重振、听觉耐受性下降等耳蜗受损症状，纯音听阈图会出现暂时性阈移(TTS),当脱离噪声环境后，部分患者纯音听阈会逐渐恢复正常，但上述症状仍可能继续存在[1]，从而无法仅从纯音听阈判断听力损失。短增量敏感指数(short increment sensitivity index,SISI)测试用来检测听觉器官对听阈上声音强度微弱变化的辨别能力，尤其对响度重振的检测具有优越性，因为响度重振是耳蜗病变的特征表现，而SISI检测的高得分值能反映这种特征。瞬态诱发耳声发射(TEOAE)的一个重要临床应用是评估耳蜗毛细胞功能，以检测感音神经性听力损失。噪声会损伤耳蜗毛细胞,导致TEOAE信号会出现大幅和广泛的降低，在高频区更明显[2，3]。故本研究拟采用SISI联合TEOAE评估噪声暴露后纯音听阈正常者的耳蜗功能，为早期发现噪声性听力损失提供可行的听力检测方案。

1 资料与方法

1.1研究对象和分组 收集2017年5月至2019年3月在解放军联勤保障部队第九二〇医院门急诊就诊并符合纳入标准的病例100例。纳入标准：①外耳无畸形；②外耳道完整干燥通畅，无狭窄；③鼓膜完整，无明显充血及内陷；④鼓室导抗图均为A型；⑤无耳外伤史，无家族性的耳聋遗传病史，无耳毒性药物使用史，既往无中耳炎病史；⑥既往无其他致听力下降的病史。根据有无噪声暴露分为2组,对照组：无噪声暴露史，50例(100耳)，年龄18～23岁，平均19.90±1.20岁，听力正常。噪声组：50例(100耳)，年龄18～21岁，平均19.58±1.03岁，暴露的噪声有脉冲噪声、高频窄带噪声、低中频噪声等，噪声频谱范围约0.26～5.5 kHz,声强范围30～142 dB SPL，部分噪声峰值可达151～160 dB SPL,噪声暴露时间40 min至2 h不等；患者噪声暴露后均出现耳鸣、听力减退症状，1～2 w后自觉上述症状消失。

1.2测试方法 两组受试者均在隔声室内测试,本底噪声小于30 dB A,噪声组在噪声暴露后1～2 W自觉症状消失后进行测试。

1.2.1纯音听阈测试 使用丹麦Madsen纯音听力计，检测0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 kHz纯音听阈。听力计符合国际标准化组织所规定的条件，并进行了相应的听力零级校准。所有的受试者行双耳气导听阈测试。

1.2.2SISI测试 测试音选取频率为1、2、3、4、6、8 kHz，强度为20 dB SL的纯音,气导耳机单侧连续给声,听力计自动利用调幅装置使声强每5秒出现一次短时程的1 dB增量，受试者如能明确感到这种增量变化时，即按下指示按钮表示，共测20次;20次中所听到的次数乘以5%，即为敏感指数,以百分数表示;得分在70%～100%者为高得分者，0～20%者为低得分者。

1.2.3TEOAE测试 采用Capella耳声发射分析仪(Madsen)按常规进行TEOAE检测,计算各频段和总体的波形相关率、反应幅值和信噪比。

1.3统计学方法 数据的统计学分析采用SPSS11.0软件，噪声组和对照组间的数据比较采用方差分析;SISI指数与TEOAE信噪比的相关性应用pearson相关性分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纯音听阈测试结果 噪声组和对照组左、右耳各频率气导纯音听阈均小于20 dB HL，两组各频率听阈差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 噪声组与对照组左右耳各频率气导纯音听阈比较

2.2SISI测试结果 噪声组与对照组各频率SISI得分差异均有统计学意义(P<0.01)(表2)。噪声组内1 kHz与2 kHz(P=0.193>0.05)、2 kHz与3 kHz间(P=0.210>0.05)SISI得分差异无统计学意义，但1 kHz与3 kHz间SISI得分差异有统计学意义(P=0.011<0.05)；4、6、8 kHz SISI得分随频率的升高而增加，相互间差异有统计学意义(P=0.000<0.01)，且与1～3 kHz差异有统计学意义(P=0.000<0.01)。对照组各频率SISI得分差异无统计学意义(P=0.414>0.05)。两组组内各频率间无耳别差异(P>0.05)。

表2 噪声组与对照组左右耳各频率SISI得分比较

2.3两组TEOAE波形相关率、反应幅值和信噪比 噪声组TEOAE各频段和总的波形相关率低于对照组(P<0.05)(表3)；噪声组TEOAE总体反应幅值低于对照组(P<0.05),各频段反应幅值低于对照组(P<0.05)(表4)；噪声组TEOAE总信噪比低于对照组(P<0.01),各频段信噪比也明显低于对照组(P<0.05)(表5)。

表3 噪声组与对照组左右耳各频段TEOAE波形相关率比较

表4 噪声组与对照组左右耳各频段TEOAE反应幅值比较

表5 噪声组与对照组左右耳各频段TEOAE信噪比比较

2.4噪声组SISI得分与TEOAE相关性分析 噪声组6 kHz的SISI指数与TEOAE 3.5～4.5 kHz的信噪比呈负相关(P<0.05)(表6)。

表6 噪声组各频率SISI得分与TEOAE信噪比相关性

3 讨论

在强噪声环境中暴露一定时间，可以产生TTS[4]。有研究者发现暴露在200～500 Hz 100 dB A的噪声中20 min可引起4 kHz的TTS[5]，这主要是毛细胞(HC)动纤毛或突触的可逆性损伤，噪声暴露会导致大于50%的毛细胞和听神经之间的突触连接产生永久性的损失，毛细胞无明显的数目损失。突触功能的改变影响毛细胞的神经电活动，但纯音听阈图可能不会表现出来[6]。有研究对12～19岁的人群研究发现，噪声暴露引起的TTS随着时间的推移，听阈会慢慢恢复正常，但是可以加速与年龄相关的听力损失[7]，这是因为，在年龄相关性听力损失中，耳蜗突触退化先于毛细胞丢失和阈值升高[8]，毛细胞与听神经突触连接的损失也影响着毛细胞的营养供应，早在明显的听力损失出现前，耳蜗毛细胞的代谢和神经通路可能已经出现异常，从而导致隐匿性的听觉障碍[9]，一般在临床上难以早期发现。本研究噪声组测试前均有不同程度和时间的噪声暴露，当自觉无明显听力减退时，0.25～8 kHz纯音听阈与对照组无差异，均小于20 dB HL，但是否存在着隐匿性的听觉障碍值得关注。

噪声暴露后的人群，即使纯音听阈正常，很多人仍出现响度重振、听觉耐受性下降现象，高频区表现明显。SISI测试属于阈上听功能检查法，耳蜗病变者对阈上微小的声强改变比正常人敏感[10]，SISI即基于这一理论设计。除250 Hz外，SISI对标准测试频率所得结果有很好的一致性和稳定性，常用的测试频率为1～4 kHz，考虑到噪声性听力损失者听阈提高多发生在4～8 kHz，本研究采用1～8 kHz作为测试音。低强度刺激时，正常耳仅能分辨2.5 dB 纯音强度变化，当刺激声强提高到50 dB SL时，正常耳能分辨1 dB强度差异的纯音。用高强度测试音，正常耳和耳蜗性聋患者均可获得SISI高得分。本研究测试音强度为20 dB SL纯音，增量为1 dB,采用的是改良SISI检测法，结果显示对照组各频率SISI得分均<30 %，而噪声组SISI得分均>50%，提示采用得分50% 为标准行SISI检查能非常有效地对正常听力和因耳蜗病变所致感音神经性听力损失加以鉴别。从文中结果看，噪声组高频段SISI得分4 kHz为64.90%±13.83%，6 kHz为69.50%±11.12%、8 kHz为79.70%±8.60%，均为高得分；频率越高，得分越高，提示噪声暴露后，耳蜗对响度增量的反应在高频区表现明显，说明高频区阈上声刺激强度细微的变化，可以引起主观感觉的明显异常，因为对响度微小增量的检测功能是病损耳蜗所特有的。

耳声发射能反应耳蜗功能和状态，可以对噪声暴露人群进行耳蜗功能的检测[11]。TEOAE信号由短声诱发，它相当于听觉系统的冲击响应，其频域变换必然包含多个频率，是所有耳声发射中蕴含听觉系统内部信息最丰富的一种。TEOAE的这一特点促使人们不断研究它的信号特点，希望从这些特点中分析它们所携带的听觉信息。对TEOAE信号的分析，通常包括反应的相关率、反应幅值和信噪比，反应的相关率是指A、B两个缓冲区波形的重复性，正常耳理想的记录结果，相关率多为100%。本研究中噪声组波形总的相关率达92.32%±1.99%，低于正常对照组(97.92%±0.49%)。虽然两组的波形相关率均>90%，但是存在着统计学差异。在听力筛查中，通常TEOAE测试以波形的相关率>50%作为通过标准，如果仅以此数据作为筛查标准，则在本研究中存在一定的局限性，无法对早期的耳蜗性病变进行识别。本研究中0.5～5 kHz各频段无论是正常对照组还是噪声组波形的相关率均大于50%，各频段两组间均存在着统计学差异，噪声组的分频段波形相关率低于正常对照组，提示噪声组波形的相关率较正常对照组低；因此，对于有噪声暴露史者，行TEOAE检测时可酌情提高波形相关率的筛查标准。TEOAE反应振幅是指耳蜗对声刺激反应的一类重要指标，表示声反射的能量，和耳蜗毛细胞的功能息息相关。文中对照组各频段TEOAE反应幅值均大于噪声组，差异有统计学意义，说明噪声暴露后耳蜗毛细胞的功能受到一定的损害。TEOAE的信噪比也间接反映毛细胞的功能，包括总的信噪比和分频段信噪比。很多测试中通常采用信噪比≥3 dB作为判断标准，本研究中噪声组和对照组各频段及总的信噪比均大于3 dB，说明TEOAE信号引出中去噪的处理较好，排除了其他的干扰因素；在该前提下，噪声组和对照组总体和分频段的信噪比存在着统计学差异，噪声组信噪比明显低于对照组，提示可能因为耳蜗内诱发TEOAE的装置(毛细胞等)主动机制受损，导致反射的信号减弱。尽管TEOAE信号在所有听阈正常的噪声暴露者中都是可测量的，但反应不如未接触噪声者明显。本研究结果表明，在听阈正常的噪声暴露者中，TEOAE检测可以发现细微的耳蜗功能障碍。

SISI与TEOAE作为检测耳蜗功能的两种方法各有优缺点，TEOAE筛查时间短，检测的灵敏度高于SISI,而频率特异性低于SISI，联合SISI和TEOAE可以提高筛查的效率。TEOAE用于听力筛查常以信噪比作为指标，本研究发现6 kHz SISI与高频段(3.5～4.5 kHz)TEOAE信噪比呈负相关，提示SISI和TEOAE在高频段检测具有相关性。因此对于纯音听阈正常，有噪声暴露史的人群以提高筛查标准的TEOAE为主，辅助高频SISI测试进行耳蜗功能检测，既可以缩短筛查时间，又可以提高灵敏度和频率特异性，二者有效结合应用可作为早期噪声性听力损失的检测手段。