复方黄柏液坐浴辅助内口封闭联合负压封闭引流技术治疗高位肛周脓肿的疗效

张 洋，郑 刚，惠小苏

重庆市中医院肛肠科，重庆 400021

肛周脓肿占肛肠科疾病的8%～25%，多由感染所致[1]。高位肛周脓肿是指病灶位于肛提肌以上、距肛缘5～7 cm的一种较为复杂的肛周脓肿类型，临床表现为病变部位形成脓液，肛门坠痛、大便困难等，治疗不当，可造成脓毒血症、败血症的发生[2]。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)可及时将脓肿部位的脓液、渗液引出体外，同时在切开引流后行内口封闭术，可充分闭合，以避免内口感染形成新的肛瘘，但术后创面愈合慢，感染率高，且在初始治疗后1年内，约有44%～50%的患者出现复发[3]。中药坐浴法为一种中医外治法，复方黄柏液为常用的坐浴方剂，可促进肛门黏膜直接吸收，发挥清热解毒、消肿祛腐和疗疮生肌的功效。本研究探讨复方黄柏液坐浴辅助内口封闭联合VSD治疗高位肛周脓肿的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取128例高位肛周脓肿患者作为研究对象，纳入标准：经病史和查体检查、肛门镜检查、直肠超声、电子计算机断层扫描(computed tomography, CT )和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查确诊，脓肿位置在肛提肌以上，且符合《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[4]中高位肛周脓肿诊断标准；首次发病；患者及家属知情同意。排除标准：合并克罗恩病、肛裂、血栓痔、汗腺炎、肛管癌和癌前病变者；肛瘘明确形成者；合并重要脏器功能异常、凝血功能异常及重症感染者。采用随机数字表法将入选患者分为2组，各64例。观察组：男43例，女21例；年龄为20～56岁，平均(34.75±3.42) 岁；病程为2～21 d，平均(9.21±0.94) d；脓肿类型：坐骨直肠间隙31例、骨盆直肠间隙22例、直肠后间隙11例。对照组：男42例，女22例；年龄为20～57岁，平均(34.82±3.43) 岁；病程为2～21 d，平均(9.23±0.95) d；脓肿类型：坐骨直肠间隙32例、骨盆直肠间隙21例、直肠后间隙11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均给予内口封闭联合VSD治疗：硬膜外麻醉，取截石位，切开脓肿部位皮肤，分开脓腔，彻底排脓，清除坏死组织，采用过氧化氢溶液+生理盐水反复冲洗脓腔，电凝止血。探查并修剪内口后缝合封闭，采用康派特胶加明胶海绵加强封堵。根据创面底部大小选取合适的医用泡沫敷料，裁剪并填至创腔，缝合固定后黏贴半透性薄膜，连接三通管，安装床边负压冲洗装置。术后在-200～-100 mm Hg的压力下持续冲洗，使脓腔始终保持瘪陷状态，术后7 d拔管。在此基础上，对照组给予高锰酸钾(济南康福生制药有限公司，规格：0.1 g)坐浴治疗，将高锰酸钾片0.20 g溶于2 000 mL温开水中，先以药液蒸汽熏蒸患部15 min，待水温在40 ℃左右，将臀部置于盆内坐浴20 min，每日2次。观察组给予复方黄柏液(山东汉方制药有限公司)坐浴治疗：将复方黄柏液150 mL加入2 000 mL开水中，先以药液蒸汽熏蒸患部15 min，待水温在40 ℃左右，将臀部置于盆内坐浴20 min，每日2次。2组疗程均为2周。

1.3 观察指标

1.3.1疗效评定标准 治愈：症状体征均消失，创面愈合面积>90%；显效：症状体征明显改善，创面愈合面积>70%～90%；有效：症状体征改善，创面愈合面积为30%～70%；无效：症状体征未见缓解，创面愈合面积<30%[5]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)÷组内总例数×100%。

1.3.2创面恢复情况评估 术后2周，进行创面渗液评分(以换药后无菌纱布染黄时间为界，染黄时间≥2 h记0分，1.5 h记2分，1 h记4分，0.5 h记6分)[6]、创面水肿评分(无水肿记0分，水肿范围<1 cm记1分，水肿范围为1～1.5 cm记2分，水肿范围>1.5 cm记3分)[6]、创面疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分(分值范围为0～10分，得分越高，疼痛越剧烈)[6]，并记录创面愈合时间。

1.3.3炎症因子检测 术前及术后2周，抽取空腹静脉血10 mL，以3 000 r·min-1离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。

1.3.4疼痛因子检测 术前及术后2周，取1.3.3项下制备的血清，采用荧光分光光度法检测五羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、P物质(substance P, SP)和去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)水平。

1.3.5血清转化生长因子β(transforming growth factor beta, TGF-β)、表皮细胞生长因子(epidermal growth factor, EGF)和血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial cell growth factor, VEGF)水平检测 术前及术后2周，取静脉血10 mL，离心后取血清，置于-80 ℃的冷冻库中保存，采用Western blot法检测TGF-β、EGF和VEGF水平。

1.3.6创面感染、脓肿复发和功能障碍发生情况随访 采用电话或者门诊随访1年，记录患者创面感染、脓肿复发和功能障碍发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组疗效比较

观察组总有效率(90.63%)高于对照组(76.56%)(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 (n=64)

2.2 2组创面恢复情况比较

观察组创面渗液评分、创面水肿评分、创面VAS评分和创面愈合时间均低(短)于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组创面恢复情况比较

2.3 2组炎症因子比较

治疗后，2组血清CRP、IL-6和TNF-α水平均降低，且观察组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组炎症因子比较

2.4 2组疼痛因子比较

治疗后，2组血清5-HT、SP和NE水平均降低，且观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组疼痛因子比较

2.5 2组血清TGF-β、EGF和VEGF水平比较

治疗后，2组血清TGF-β、EGF和VEGF水平均升高，且观察组均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组血清TGF-β、EGF和VEGF水平比较

2.6 2组创面感染、脓肿复发和功能障碍发生情况比较

观察组创面感染、脓肿复发和功能障碍发生率均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组创面感染、脓肿复发和功能障碍发生情况比较 (n=64)

3 讨论

肛周脓肿是临床常见的肛周感染性疾病，多发于20～40岁群体，且发病率男性高于女性[7]。高位肛周脓肿发病部位腔隙大、脓腔深、脓腔大、感染重和分泌物多，脓肿破溃后不仅可形成肛瘘，甚至可进展为脓毒败血症、感染性休克，因此需积极治疗。外科引流是该病最基本的治疗方式，VSD在传统的负压引流术基础上增加创面引流管，能够有效清除脓液、坏死组织，增加局部组织血流，减少创面渗液。内口作为肛周脓肿发生的感染源，数据显示，30%～70%的患者会伴发肛瘘，行内口封闭术可避免肛瘘的发生[8-9]。但内口封闭联合VSD治疗后仍存在术后创面愈合慢、感染率高和复发率高等问题。

中医多将肛周脓肿归属于“肛痈”范畴，多因饮食不节、过食辛辣厚味致湿热内蕴，日久阻于肛内，湿热瘀毒蕴结，血败肉腐，经络阻塞，不通则痛[10]。因此病机多为湿毒下注肛门，郁久化热，蒸酿化脓。同时，VSD后筋肉损伤，且热毒炽盛，余邪留恋，创面愈合迟缓。故治疗以清热解毒、化瘀去腐生肌为原则。复方黄柏液方中黄柏清热燥湿，解毒疗疮；冰片、金银花和野菊花清热解毒；蒲公英利湿散结、消肿解毒；苦参、蛇床子燥湿祛风，杀虫抑菌；蜈蚣攻毒散结、通络止痛。诸药合用，全方共奏清热解毒、消肿祛腐和疗疮生肌之功效。同时，采用坐浴进行熏洗具有热疗、药疗双重作用，可进一步促进疗效发挥[11]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，且观察组创面渗液评分、创面水肿评分、创面VAS评分和创面愈合时间均低(短)于对照组，与既往文献[12]报道一致。究其原因，复方黄柏液坐浴在起到去除创面渗液、粪便等污染物的同时，通过热疗和药疗的共同作用，可促进肛周局部血液、淋巴循环，对加速肛周水肿消散、解除肌肉疼痛及加快创面愈合起到促进作用。

CRP、IL-6和TNF-α为炎症因子，是鉴别切口感染的重要指标[13-14]。TGF-β、EGF和VEGF与创面新生肉芽组织生成、创面修复有关，TGF-β可促进成纤维细胞增殖，并可刺激活化细胞外基质成分，促进基质沉积交织，发挥创伤修复作用[15]。EGF可促进角朊细胞增殖、分化成熟，促进伤口再上皮化，并可促进创面基质增加而加速肉芽增生，从而促进伤口愈合[16-17]。VEGF可促进创面血管生成而促进创面愈合[18-20]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清CRP、IL-6、TNF-α、5-HT、SP和NE水平均低于对照组，TGF-β、EGF和VEGF水平均高于对照组。分析其作用可能与复方黄柏液坐浴可清洁脓腔创面，可改善局部气血经络，且复方黄柏液兼有杀菌消炎止痛作用有关，从而能进一步抑制炎症因子与疼痛因子表达，控制炎症反应，解除疼痛，加速脓腔内血管与肉芽组织新生，促进创面修复。此外，随访1年发现，观察组创面感染、脓肿复发和功能障碍发生率均低于对照组。结果表明，复方黄柏液坐浴辅助治疗可提升远期疗效，降低创面感染、脓肿复发风险，促进肛门功能恢复。

综上所述，复方黄柏液坐浴辅助内口封闭联合VSD治疗高位肛周脓肿效果确切，可减轻术后创面水肿、渗出和疼痛等症状，促进创面愈合，抑制炎症因子与疼痛因子表达，促进TGF-β、EGF和VEGF表达，并可降低创面感染、脓肿复发和功能障碍的发生。