尺神经筋膜下前置术治疗肘管综合征6例

孙振毅，张瑞东

（1.南通大学如东附属医院 手足外科，江苏 南通 226400；2.烟台山医院，山东 烟台 264008）

肘管综合征 (Cubial tunnel syndoms,CuTS)常随着病程延长逐步导致尺神经脱髓鞘病变，进而尺神经支配的感觉及运动功能出现障碍。神经电生理研究结果提示，神经纤维脱髓鞘病变越严重，运动神经传导速度改变的阳性率越高[1-2]。2020年7月-2021年11月，我院采用改良筋膜下前置术治疗CuTS共6例（6侧），所有患者肘部运动神经传导速度（MNCV）均低于35.0 m/s，小指感觉神经动作电位（SNAP）均丧失，术前、术后检测尺神经运动传导速度变化，并进行随访观察[3]。本文就其手术方法结合术后神经功能恢复情况进行阐述分析，以期为CuTS的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例6侧，男4例4侧，女2例2侧；年龄48～69岁，平均56岁。所有患者术前均存在“爪形手”畸形，Froment 征（+），环小指感觉减退，手内在肌均有不同程度萎缩。其中，合并肘关节骨性关节炎3例，尺神经沟囊肿1例。肘部尺神经MNCV=12.5～29.3 m/s，平均22.1 m/s。术前尺神经功能评分为2.35～3.26分。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端上气压驱血带，沿肘内侧尺神经走行做12～15 cm的纵行切口，依次切开皮肤及皮下组织，保护皮下筋膜并向肘前做适当剥离，切开上臂内侧肌间隔、Struthers弓、弓状韧带，保护尺侧上副动脉及尺侧下副动脉分支，切断尺神经关节支，充分游离尺神经，将游离的尺神经与伴行动静脉一起前置于肘前，术中钝性分离软组织，避免损伤周围血管神经，将肘部屈肌群的肌膜由肘前向肘后弧形游离掀起，形成肌膜瓣。将皮下浅筋膜由肘内侧向肘外侧弧形游离掀起，形成浅筋膜瓣。松解完成后术者对患者肘部做屈伸活动，检查神经有无滑脱趋势。松止血带，充分止血，将肌膜瓣和浅筋膜瓣瓦合，包裹固定尺神经于肘前，调整筋膜隧道的容积，调节尺神经位置，避免形成新的卡压。松解术后于神经外膜下注射强的松龙，以减轻局部水肿及剥离造成的炎症反应。术中测得MNCV=31.7 m/s（肘部）。切口放置引流条。逐层关闭切口，屈肘60°石膏托固定。

2 结果

本组6例均获得有效随访，随访时间6～12个月，平均9个月。所有患者切口均一期愈合。参照张高孟等[4]分级评分标准计算优良率为94.4%。术后3个月评分为6.15～6.75分；术后6个月评分为8.12～8.85分；末次随访时评分为9.67～9.89分。

典型病例：患者 女，65岁，右手环小指麻木1年，加重6个月，合并“爪”形畸形。患者自诉1年前无明显诱因出现右手环小指麻木不适，未予重视，自行于家中休息，并给予热敷等保守治疗。6个月前症状加重，静息状态下即感麻木不适，休息后不能缓解。夜间症状加重，有麻醒病史，于当地基层医院就诊给予口服营养神经药物治疗。服药后症状改善不明显，为求系统诊治来我院。

专科查体及辅助检查：右手小鱼际肌萎缩明显，环小指“爪”形畸形，小鱼际、环小指掌侧及中远节指体背侧皮肤感觉减退明显，肌力Ⅳ级，Froment征（+），肘部尺神经沟处 Tinel征（+），肘关节屈曲试验（+），指端血运良好，余指未见明显异常。X-ray示：右侧肘关节骨赘增生，关节间隙变窄，考虑骨关节炎。EMG：右侧小指展肌、第1骨间肌见自发电活动，主动募集减弱。术前彩超示：右侧尺神经（尺神经沟附近）内径略增宽，回声减低。肌电图示：术前MNCV=27.9 m/s（肘部），术中松解完毕后MNCV=31.7 m/s。

术后第7天患者自觉右手环小指麻木感明显改善，夜间睡眠可。术后切口一期愈合，未出现软组织及神经损伤等并发症。术后随访10个月，根据尺神经评分对其手术疗效进行评价分析。术前尺神经功能评分为2.54分，术后3个月评分为6.32分，术后6个月评分为8.34分，末次随访时评分为9.89分，评分的不断增加，表明神经功能恢复良好。手内在肌萎缩明显改善，并指功能得到改善（图1-4）。

图1，2 术中皮下浅筋膜由肘内侧向肘外侧弧形游离掀起，形成浅筋膜瓣（A）；肘部屈肌群的肌膜由肘前向肘后弧形游离掀起，形成肌膜瓣（B）；肌膜瓣和浅筋膜瓣瓦合（C）

图3，4 术前外观与末次随访时外观对比

3 讨论

肘管综合征是尺神经走行于肘部骨纤维管道遭受周围结构卡压，继而产生的慢性神经病变，导致以尺神经支配区域的感觉与运动障碍为表现的疾病。CuTS的手术治疗种类较多，国内外主流的手术方法有尺神经筋膜下前置术、原位松解术、肌肉或肌下前置术、肱骨内上髁切除术等。目前，尺神经松解皮下前置术仍是国内医师使用率最高的手术方式。尺神经前置后，不再经过病变的肘管，肌下通道比较平直，肘关节活动时神经牵拉少，故该术式疗效好，肘管综合征复发率低[5]。尺神经皮下松解前置术被广泛应用于CuTS的手术治疗，最早在19世纪由Curtis提出，手术后因神经转位后位置较浅易损伤的特点，学者陆续提出了皮下前置、肌下前置、肱骨内上髁成形术等多种术式[6]。Siegel[7]认为尺神经肌下前置术适用于体态消瘦、复发性肘管综合征患者。但手术剥离大、出血多，甚至会造成术后神经粘连等一系列并发症而逐渐失用，表明前置手术仍有待进一步改进[8-9]。我们综合皮下前置与肌下前置两种方法的优劣，在切取瓣膜的选择上稍做改良，将肌膜瓣和浅筋膜瓣组成复合组织筋膜瓣瓦合包裹固定尺神经，这样可以增加切取瓣膜的面积，有更多的软组织对前置神经进行保护与固定。

本术式与传统的尺神经前置术式比较，其优点在于将尺神经悬吊于复合组织瓦合的筋膜瓣内。肌膜瓣与筋膜瓣的瓦合，增大了对前置后尺神经的覆盖面积，减少了术后神经的激惹，筋膜瓣内血运较丰富有利于软组织的愈合。另外，同时切取肌膜瓣与筋膜瓣可以根据需要更加从容地调整瓣膜隧道的孔径，减少了造成再次卡压的风险。神经功能恢复良好，患者满意度高，值得临床推广应用与探讨。