拉力螺钉治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床研究

麦明山，程科，杨林

（清远市中医院 创伤骨科，广东 清远 511500）

踝关节是人体负重最大的屈曲关节，行走时负重约为体重的5倍。不稳定的跖屈运动使关节出现扭伤、骨折的风险大幅度增加。在足部骨折的类型中，踝关节骨折是最常见的一种，发病率也最高，其主要原因是踝关节遭受直接力量或间接力量所致，其中旋后外旋型骨折的发生率占踝关节骨折的一半左右，如果治疗不及时或方法不当，有可能会引起踝关节的僵硬、不稳以及创伤性关节炎等严重并发症，从而影响患者的正常生活、工作[1-2]。治疗外旋型踝关节骨折主要包括中医正骨和拉力螺钉手术两种治疗方法，中医正骨治疗优点是不需要手术切口直接在体表上复位，避免了破坏骨折处血运且有利于骨折的快速愈合以及规避了手术风险[3]；拉力螺钉手术治疗的优点为骨折可以达到复位，并进行有效良好固定。本研究通过临床病例，比较两种治疗方法的效果，以期为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2020年1月在我院就诊的116例旋后外旋型踝关节骨折患者，均经CT和X线检查临床确诊，按照治疗方法的不同将患者分为观察组（48例）和对照组（68例）。观察组男15例，女33例；年龄 21～68岁，平均（47.27±13.59）岁。其中扭伤或摔伤20例，交通事故伤25例，高处坠落伤3例。对照组男42例，女26例；年龄24～71岁，平均（53.61±9.84）岁。其中扭伤或摔伤31例，交通事故伤36例，高处坠落伤1例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项研究已通过医学伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

符合《实用骨科学》中踝关节骨折的诊断标准[4]：⑴男女不限；年龄≥18岁；⑵首发闭合性踝关节骨折；⑶单踝、双踝不稳定性骨折；⑷患者及其家属知情并同意研究过程，签订知情同意书。排除标准：⑴踝骨先天性畸形者；⑵多发性骨折、开放性骨折者；⑶无法正常沟通交流者。

1.3 手术方法

对照组：采用中医正骨治疗，即按照中医正骨手法进行骨折复位，使用石膏固定。具体步骤：指导患者仰卧位，助理固定患者小腿近端，术者于患肢远端站立，并握住患侧踝关节，使用手指将内、外踝顶住，实施对抗拔伸牵引3 min。使用小牵引力内旋对Ⅱ型损伤进行复位；完全复位外踝骨折的部位后，稳定牵引力将胫骨下端推回正常位置，同时将跟骨向前推，使后踝得到复位并对距骨脱位完成纠正，为Ⅲ型损伤治疗方式；对患足进行抗拔伸牵引并进行内旋，术者用拇指将患处内踝远端骨折块进行推挤，复位后踝与上述一致，若出现下胫腓分离，则在复位后踝后对内、外踝进行叩击，纠正分离现象。牵引复位后，使用U形石膏对患足进行固定，患肢需高于心脏部位。

观察组：采用手术治疗，切开复位后用拉力螺钉固定。Ⅱ型损伤：通过手术切口显露外踝及腓骨干远端，清理骨折断端，解剖复位后予点状复位钳临时固定，应用3.5 mm或2.7 mm的皮质拉力螺钉固定，拉力螺钉方向与骨折线保持垂直，再选用合适的腓骨远端锁定钢板作保护钢板；Ⅲ型损伤：通过后外侧入路显露外踝及后踝骨折断端，推挤钳夹复位后踝，拉力螺钉由后向前固定，再按上法复位固定外踝；Ⅳ型损伤：按照手术固定的顺序切开骨折部位并进行复位，后外踝骨折按Ⅲ型手术方法复位固定，内踝予两枚半螺纹空心拉力螺钉固定内踝或修复三角韧带。

1.4 观察指标

⑴比较两组治疗后的功能恢复情况，其具体指标为Mazur评分[5]，满分100分，总分＞92分为优秀，87～92分为良好，65～86分为可以，＜65分为较差；⑵比较两组术后4周、8周、10周的骨痂生长情况，采用Lane-Sandhu评分系统[6]进行评分，评分越高骨痂生长情况越好；⑶比较两组优良率[7]。优良：治疗后X线检查未见外侧移位，内、外踝前后移位＜2.0 mm，后踝近端移位＜2.0 mm。距骨、内踝间隙正常，韧带联合间隙2.5～4.0 mm或与对侧相当。差：治疗后X线片示内、外踝外侧位移＞2.0 mm，后踝近端位移＞5.0 mm，距骨后脱位；⑷比较两组术后4周的VAS评分以及肿胀程度。采用视觉模拟评分法0～10分的评分标准，分数越高疼痛程度越高[8]；测量两组患者患肢及健肢踝关节周径，即通过内外踝肿胀最高点，每次测量两次，取其均值，肿胀值=患肢踝关节周径-健肢踝关节周径（cm）；⑸比较两组的住院时间以及骨折愈合时间。

1.5 统计学方法

以SPSS 26.0统计学软件处理所有数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料则以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组治疗后踝关节功能恢复情况

观察组与对照组Ⅱ型的评分差异无统计学意义（P＞0.01）；Ⅲ型、Ⅳ型的评分观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01，表1）。

表1 两组治疗后踝关节功能的Mazur评分比较（±s）

表1 两组治疗后踝关节功能的Mazur评分比较（±s）

注：Ⅲ型、Ⅳ型与对照组相比*P＜0.01

组别 n Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型n M a z u r评分 n M a z u r评分 n M a z u r评分观察组 4 8 8 9 5.3 6±2.3 1 1 0 9 1.6 9±1.9 8*3 0 8 9.5 7±2.5 0*对照组 6 8 1 7 9 4.5 9±2.3 5 2 3 8 8.4 1±2.0 4 2 8 8 4.3 3±3.1 9 t值 0.7 6 8 4.2 8 1 6.9 8 8 P值 0.4 5 0 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.2 两组术后4周、8周、10周骨痂生长情况比较

观察组术后4周、8周、10周骨痂生长情况评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后不同时间段骨痂生长情况比较（±s，分）

表2 两组术后不同时间段骨痂生长情况比较（±s，分）

注：与对照组相比*P＜0.01

组别 n 治疗4周 治疗8周 治疗1 0周观察组 4 8 1.5 3±0.5 9* 2.4 6±0.5 1* 3.3 6±0.6 4*对照组 6 8 1.2 3±0.4 8 2.1 7±0.5 6 3.0 3±0.5 1 t值 3.0 1 3 2.8 4 9 3.0 8 6 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.3 X线检查结果比较

两组治疗后踝关节X线片Leeds标准行χ2检验分析：观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

表3 两组X线检查结果比较

2.4 两组术后4周康复情况比较

观察组术后4周的VAS评分以及肿胀程度均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01，表4）。

表4 两组术后4周各康复指标的比较（±s）

表4 两组术后4周各康复指标的比较（±s）

注：与对照组相比*P＜0.01

组别 V A S评分（分） 肿胀程度（c m）观察组 3.4 6±1.3 2* 0.7 5±0.0 8*对照组 5.3 4±2.0 9 1.3 3±1.1 2 t值 5.5 0 2 2 9.2 0 0 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.5 两组住院天数以及骨折愈合时间比较

观察组住院天数高于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01，表5）。

表5 两组住院天数及骨折愈合时间比较（±s）

表5 两组住院天数及骨折愈合时间比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.01

组别 n 住院天数（d） 骨折愈合时间（周）观察组 4 8 1 0.3 5±2.5 7* 1 0.6 7±0.9 5*对照组 6 8 5.4 2±1.5 6 1 2.8 9±1.3 5 t值 1 2.2 3 2 1 8.7 0 5 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1

典型病例：患者 女，39岁，因跌伤至右踝部肿胀、畸形、活动受限1 h入院。查体：踝关节严重肿胀，外观畸形，皮下瘀紫，未见皮肤擦伤及张力性水疱，可扪及骨擦音，外踝、内踝及跟腱两侧压痛明显，踝及足部皮温正常，足背动脉可触及搏动，右踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻均疼痛受限，右足趾主动活动无明显受限，足趾血运、感觉未见明显异常。X线片及CT示：内踝、外踝及后踝均见骨折线，右侧距骨略向外侧移位，踝穴增宽，踝关节呈轻度半脱位状态，胫骨远端关节面不平整，后踝骨折块关节面下部分轻微压缩，其周围软组织肿胀，Lauge-hansen分型为旋后外旋型Ⅳ型骨折（图1，2）。在手术治疗中以拉力螺钉固定来达到绝对稳定。其具体为外踝垂直骨折线穿入一枚皮质骨拉力螺钉使骨折端达解剖复位，辅助以腓骨远端外侧锁定板作保护钢板。内踝予半螺纹空心拉力螺钉两枚固定并修复三角韧带 （图3）。术后12周X线片示骨折断端连接，骨缝缩小，踝穴缩窄，踝关节成正常形态生长（图4）。根据医生建议进行康复训练，直至踝功能恢复正常。

图1 术前正侧位X线片

图2 术前三维图像

图3 术后正侧位X线片

图4 术后12周正侧位X线片

3 讨论

踝关节由胫、腓骨下端的内外踝和距骨构成[9]，解剖结构特殊，一旦发生骨折就会损害周围组织血管，造成血液循环障碍，不仅会引起疼痛、肿胀等症状，而且愈合速度较慢，若救治不当，会造成严重的并发症，影响预后[10-11]。踝关节稳定性相对较高，因而骨折的主要原因为间接暴力冲击。旋后外旋型骨折主要特点是腓骨骨折线自前下斜向后上，为短斜形，因此可将全螺纹皮质骨螺钉做拉力螺钉使用，再予腓骨远端外侧锁定钢板作为保护钢板[12]。由研究可知[13]，拉力螺钉是骨科常用的一项技术手段，使用滑动孔在骨块间产生加压作用，其形式多样，可经钢板或钢板外置入，可以是实心钉、空心钉、半螺纹钉或是全螺纹钉等，故而用途广泛[14]。

从本研究可见，观察组的住院时间明显长于对照组，其原因是拉力螺钉手术切口延长了住院时间。两组术后踝关节功能恢复情况及Mazur评分，Ⅱ型骨折中观察组与对照组没有太大差别，即表明两种方法对于Ⅱ型踝关节骨折均有较好的治疗效果，该结果与曹逸、赵宏谋等[15-16]的研究结果一致。但是对于旋后外旋型Ⅲ型、Ⅳ型踝关节骨折的患者来说，观察组Mazur评分比对照组高，且术后4周观察组的VAS评分以及肿胀程度均低于对照组，所以表明拉力螺钉治疗结果好于正骨手法治疗，是最佳的治疗方案。在后续的术后复查及随访中使用拉力螺钉治疗的骨痂生长情况远超中医正骨手法治疗，其恢复速度快，且未发现钢板断裂、骨折再移位、踝关节明显疼痛以及创伤性关节炎等术后并发症，该结果与朱瑾懿[17]的研究结果一致。根据术后X线的结果来看，观察组优良率明显高于对照组，且观察组的骨折愈合时间短于对照组，其结果表明手术治疗可获得更好的康复效果。

本研究结果表明，中医正骨保守治疗与拉力螺钉手术治疗旋后外旋型Ⅱ型踝关节骨折均有较好的效果，但对于旋后外旋型Ⅲ型、Ⅳ型踝关节骨折患者而言，选择拉力螺钉疗法才是最佳的治疗方案，且拉力螺钉在增加骨折端的稳定性、促进骨折愈合方面具有重要作用。