扩创植皮术联合VSD技术治疗四肢深度烧伤

柯发军，谢丹，韩斌，丁若虹

（1.黄石市第五医院 烧伤外科，湖北 黄石 435005；2.手术室）

四肢深度烧伤是门急诊常见外伤之一，主要包括热液烫伤、火焰烧伤、电烧伤等。组织损伤深及真皮乳头层以下，需及时进行抗休克、抗感染治疗[1-3]。目前植皮是修复深度烧伤创面的主要治疗措施，扩创植皮手术联合常规换药能够促进创面愈合，但仍存在创面反复溃破、换药疼痛感强烈并影响患者治疗依从性等问题[4-5]。近年来封闭式负压引流技术作为一种新的治疗创面的方法已逐渐应用于深度烧伤的治疗，能够加快创面局部血液循环，改善肉芽生长环境，进而加快创面修复进程[6-9]。在基层医院，由于医疗技术有限，常采用传统的烧伤感染创面处理方法进行修复，但创面的血液循环差，基底平整度差，导致植皮成功率与愈合率较低。为分析VSD结合纳米银敷料与生长因子临床推广应用价值，本研究以80例四肢深度烧伤患者作为研究对象，通过与单纯应用纳米银与生长因子敷料比较，阐述与VSD技术联合应用对深度烧伤创面愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年12月我院收治的80例四肢深度烧伤患者作为研究对象，利用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各40例。观察组：男25例，女15例；年龄26～73岁，平均（53.78±5.64）岁；烧伤程度：深Ⅱ度22例，Ⅲ度18例；烧伤原因：热液烫伤19例，火焰烧伤13例，电烧伤8例；烧伤部位：上肢26例，下肢14例；烧伤面积：0.5%～5.0%，平均（2.91±0.73）TBSA。对照组：男 23 例，女17例；年龄 25～74岁，平均（54.07±5.83）岁；烧伤程度：深Ⅱ度24例，Ⅲ度16例；烧伤原因：热液烫伤15例，火焰烧伤16例，电烧伤9例；烧伤部位：上肢27例，下肢13例；烧伤面积：0.7%～5.0%，平均（2.99±0.68）TBSA。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴就诊时间在烧伤后36 h以内；⑵患者意识清楚，治疗依从性良好，能够配合各项治疗措施。排除标准：⑴休克患者或伴有重要脏器功能衰竭；⑵既往有严重精神病史；⑶伴有严重感染；⑷合并糖尿病；⑸过敏体质；⑹凝血功能异常或合并血液系统疾病；⑺合并恶性肿瘤或结核；⑻不耐受手术治疗；⑼处于妊娠或哺乳期。

1.3 治疗方法

两组就诊后均立即给予四肢深度烧伤常规治疗措施，包括彻底清创以及抗休克、抗感染和全身支持治疗等，并结合患者实际情况给予针对性的治疗举措。两组均行扩创植皮术，将烧伤创面坏死物质切削痂清除至血供正常组织，尽可能保留正常血管、神经、肌肉、肌腱等。止血带松开后，电凝和结扎止血。根据创面大小，电动取皮刀切取相应大小自体健康中厚皮片，轧皮机制成扩展比1.0∶1.5网状皮，游离移植于创面。

对照组：扩创植皮术后未直接在皮片表面覆盖油纱，而是在创面上喷洒重组牛碱性成纤维细胞成长因子（Recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）（生产厂家：珠海亿胜生物制药有限公司，批准文号：国药准字S20040001），以促进创面愈合，并以网眼纱固定后依次覆盖纳米银烧烫伤敷料（生产厂家：安信生物科技有限公司，批准文号：国械注准20163640192）、无菌干纱布，绷带加压包扎，其后行常规换药处理。

观察组：在对照组基础上联合VSD治疗，VSD装置由武汉维斯第医用科技有限公司生产。植皮后，根据植皮区大小、形状适当调整隔离垫及负压泡沫敷料，覆盖于植皮区，超过皮缘1.0～2.0 cm，透明敷料固定后接负压吸引，负压调至-16.6～-10.6 kPa。敷料明显塌陷、引流管形状显露、无明显漏气声音，提示封闭引流良好。5～7 d后更换VSD敷料一次，直至创面完全愈合。

1.4 观察指标

⑴疼痛：使用数字疼痛量表（Numericalrating scale，NRS），该量表用数字0-10表示疼痛程度，数字越大表明疼痛程度越严重[10]；⑵记录两组创面愈合时间（创面完全由上皮组织覆盖、无渗出物、双氧水试验（-）为愈合标准）；⑶比较两组治疗期间并发症发生情况。

1.5 临床疗效评定

痊愈：创面完全愈合，移植皮肤全部生长良好，充分与基底粘贴；显效：创面基本愈合，移植皮肤大部分生长良好，皮片成活＞90%，与基底粘贴，无明显感染征象，单个血肿面积或残余创面＜2.0 cm；有效：70%＜皮片成活＜90%，与基底粘贴程度一般，单个血肿面积残余创面2.0～5.0 cm；无效：移植皮肤成活＜70%，与基底粘贴不良易发生脱落，创面渗出物很多或有并发感染，单个血肿面积或残余创面＞5.0 cm[11]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0软件处理研究数据。计量资料采用均数±标准差（±s），行t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

观察组总有效率为97.50%，明显高于对照组的80.00%（P＜0.05，表 1）（图 1-5）。

表1 两组手术效果比较（n，%）

图1 术前创面

图2 术中植皮

图3 术中治疗

图4 治疗术后

图5 术后随访

2.2 两组疼痛程度比较

观察组第一次换药、第二次换药、第三次换药NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组疼痛程度NRS评分比较（±s，分）

表2 两组疼痛程度NRS评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 第一次换药 第二次换药 第三次换药对照组 4 0 4.6 3±0.6 4 4.0 4±0.5 6 3.7 5±0.5 1观察组 4 0 2.7 2±0.4 5* 2.2 3±0.3 2* 1.2 3±0.2 7*t值 1 5.4 4 0 1 7.7 4 9 2 7.6 1 9 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 两组术后恢复及并发症发生情况比较

观察组创面愈合时间、住院天数均短于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率为5.00%，低于对照组的 20.00%（P＜0.05，表 3）。

表3 两组住院天数及并发症发生情况比较（n，±s，%）

表3 两组住院天数及并发症发生情况比较（n，±s，%）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 创面愈合时间（d） 住院天数（d） 并发症 总发生率创面积液 创面破溃 皮片移位对照组 4 0 1 6.7 7±3.5 6 1 9.1 4±2.2 4 4（1 0.0 0） 3（7.5 0） 1（2.5 0） 8（2 0.0 0）观察组 4 0 1 0.1 1±2.2 3* 1 4.3 5±2.2 5* 1（ 2.5 0） 1（2.5 0） 0（0.0 0） 2（ 5.0 0）*t/χ 2值 1 0.0 2 7 9.5 4 2 0.8 5 3 0.2 6 3 0.0 0 0 4.1 1 4 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.3 5 6 0.6 0 8 1.0 0 0 0.0 4 3

3 讨论

四肢深度烧伤是一种较严重的创伤，由于创面散在，且多伴严重炎性反应，临床治疗难度较大[12]。临床治疗关键在于持续清创、积极抗感染以及早期植皮封闭创面促进肉芽组织生长[13-14]。

3.1 纳米银敷料与生长因子在深度烧伤中的应用

纳米银敷料将单质银制成粒径约25 nm的微小银微粒，能够结合细菌体内DNA达到杀死细菌的目的，实现抗菌的效果，作用效果持久、渗透性强、起效快、抗菌谱广，创面愈合过程可有效杀菌。表皮生长因子为在人体与动物中广泛存在的多肽，可抑制或促进多种细胞分化生长，促进组织生长和细胞增殖，在创面修复中具有重要调控作用。二者合用渗透力较高，可在一定程度上促进创面愈合。

3.2 VSD技术在深度烧伤创面中的应用

2003年VSD技术首次应用于烧伤创面的临床治疗，该技术不仅能够有效避免感染的发生，而且有利于创面的愈合[15]。其主要作用机制在于：⑴负压吸引能够有效清除创面坏死组织以及炎性分泌物，持续有效引流可保持创面相对清洁，减轻局部组织细胞的损伤[16]；⑵持续清创可破坏细菌生长环境，且负压吸引过程能够促进生长因子分泌和释放，加速创面愈合；⑶持续负压能够有效改善创面血液循环，避免局部水肿的同时促使新鲜肉芽向凹面生长；⑷持续负压治疗促使创面形成不利于病原微生物生长的低氧、微酸环境，促进“自溶性清创”形成，大量坏死组织溶解并通过负压吸引持续循环引流出去[17]。

本研究结果显示，扩创植皮术联合VSD技术能够明显降低四肢深度烧伤创面积液、破溃、皮片移位等并发症的发生率。观察组治疗总有效率明显高于对照组，且换药时NRS评分明显低于对照组，住院期间疼痛缓解时间、创面愈合时间以及住院天数均明显优于对照组。苏伟海等[18]在VSD技术对深度烧伤创面愈合的临床效果分析中表明，VSD技术可减轻创面疼痛，同时能促进创面愈合，减少瘢痕发生。孙同祖等[19]在植皮联合负压封闭引流技术修复深度烧伤创面的应用观察及并发症分析中表明，深度烧伤创面采用植皮联合VSD技术修复操作简便安全且效果更佳，并发症风险明显降低。本研究与上述研究结果大体一致。

综上所述，对四肢深度烧伤给予扩创植皮术后，采用VSD技术并结合纳米银敷料与成长因子治疗临床效果良好，有助于提高植皮成功率及创面愈合率，对于减轻换药疼痛程度以及促进疾病痊愈具有积极的作用。本研究不足之处在于样本数量较少，可能会对结果造成一定的统计学误差，但本研究为四肢深度烧伤患者的临床治疗提供了一定的理论支持。