改良髂骨移植结合抗生素骨水泥技术治疗合并大段骨缺损指骨骨感染疗效分析

仓飞成，幸超峰，杨涛，周树萍，陈佳，胡智玉

（中国人民解放军联勤保障部队第988医院 创伤显微骨科，河南 郑州 450000）

随着创伤骨科、显微外科技术的发展，目前临床上针对四肢长骨骨感染合并大段骨缺损的修复方法有膜诱导技术及彻底扩创后骨瓣移植或骨搬运等[1-2]，方法较多且疗效显著，而合并大段骨缺损指骨骨感染的治疗相关报道较少，如按照常规思路进行保指治疗也能获得成功，但手部功能是否能获得良好的恢复则需要更多的关注[3-6]。传统骨膜诱导膜技术应用于手指部位时，选择合适的内固定方式较为困难，往往选择跨关节外固定方式，亦或采用牵张成骨技术进行治疗，但其漫长的固定周期、功能训练空间狭小易致手指肌腱挛缩、邻近关节僵硬等问题，使得手部功能很难得到良好地恢复[7-8]。为此，我科自2015年3月-2019年12月采用改良髂骨移植结合抗生素骨水泥技术治疗合并大段骨缺损的指骨骨感染取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例7指，男5例，女2例；年龄12～54岁，平均36岁。受伤部位：拇指近节2例，示指近节2例，中指近节1例，中指中节1例，环指近节1例。受伤机制：重物砸伤3例，玉米机绞伤2例，绞肉机绞伤1例，压面机轧伤1例。伤口可直接拉拢缝合6例，伴有皮肤缺损需行皮瓣修复术1例。7例7指骨缺损长度均超过健侧同节指骨直径的1.5倍。

1.2 手术方法

术前准备：所有患者术前均做X线片检查，以明确骨感染及缺损范围，同时取坏死组织和分泌物作培养及药敏试验，以选取敏感抗生素。术前均检查血常规、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎性指标。向患者告知手术风险及并发症，并签署手术知情同意书。

第一阶段手术：采用臂丛神经阻滞麻醉，在止血带下彻底清创，充分暴露指骨感染组织，摆锯或咬骨钳去除坏死及污染骨质，大量生理盐水脉冲式冲洗伤口及骨折端；松止血带后创面彻底止血，然后用1∶1配比的碘伏生理盐水溶液充分填塞伤口，加压包扎15 min。如皮肤缺损，根据创面大小设计掌骨背侧皮瓣或腹部皮瓣进行修复，以改善局部皮肤条件。再次更换无菌器械，将万古霉素混入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，调配比例2 g∶40 g，将骨水泥制作成类圆棒状，并预留克氏针孔洞，在“橡皮泥期”将骨水泥棒放置骨缺损区，同时克氏针固定指骨及骨水泥棒假体，保持力线良好直至骨水泥硬化，关闭、包扎伤口，石膏外固定。术后注意观察患指血运及伤口愈合情况，根据药敏试验静脉应用敏感抗生素抗感染治疗7～10 d，复查X线片，术后3周待伤口稳定后即去除内固定克氏针，并在专科医师指导下行手功能康复训练。

第二阶段手术：根据第一阶段术后恢复情况，于术后4～6周返院行第二阶段手术。此时伤口愈合良好，无红肿及分泌物，复查 WBC、ESR、CRP、PCT 等炎性指标下降至正常范围。采用全身麻醉，沿原手术切口切开皮肤，纵行切开诱导膜，取出占位的骨水泥棒假体，打通骨缺损远、近端骨髓腔并注意保护周围的诱导膜；于同侧髂骨棘处取稍长于骨缺损的髂骨段，根据骨缺损形状及长度，将截取的髂骨段塑形并修剪为较骨缺损长1～2 mm的张力髂骨段，保留髂骨外板皮质用于支撑整个指体骨架；将制作好的张力髂骨段植入骨缺损处并固定，勿损伤诱导膜，将剩余的髂骨修剪成“米粒”状松质骨块，填充剩余诱导膜空间，缝合封闭诱导膜，彻底止血后缝合皮肤，无菌敷料包扎，石膏外固定。术后预防性静脉输注抗生素1周，后改口服抗生素3周。定期复查X线片，通过影像学判断骨折愈合情况，如骨折线模糊或骨痂开始形成即代表骨折位置已牢靠，此时可去除克氏针内固定。制作手部专用支具辅助固定同时指导患手功能康复训练。

2 结果

本组7例均获得门诊随访，随访时间6～12个月，平均（9±1.5）个月。第一阶段手术部伤口6例一期愈合，1例经再次扩创后二期愈合。第二阶段手术手部伤口均一期愈合，时间为14～21 d。7例髂骨供区伤口均一期愈合，无股前外侧皮神经损伤。7例第二阶段术后均于1个月、2个月、3个月复查X线片，无明显髂骨段植骨吸收。去除内固定时间为术后6～8周，平均（7±0.5）周，骨折愈合时间为术后8～12周，平均（10±0.5）周。末次随访均采用中华医学会手外科学会上肢功能关于手功能评定试用标准进行评价[9]，优3例，良2例，可2例，优良率71.4%。患者对手功能恢复满意。

典型病例：患者 女，51岁，机器绞伤致右手中指近节指骨骨感染合并大段骨缺损。X线片示右中指近节大段骨缺损（图1）。第一阶段彻底清创后予抗生素骨水泥填充骨缺损，并腹部皮瓣修复创面（图2，3）。第一阶段手术后4周，第二阶段取髂骨条植骨并皮瓣修整，植骨前复查X线片示骨水泥在位，位置适中（图4）。植骨术后6周X线片示植骨周围骨痂生成，去除内固定行功能康复训练（图5，6）；3个月后X线片示骨折已愈合 （图7，8）；6个月时随访患指主动屈伸功能恢复满意（图9，10）。

图1 术前X线片

图2 骨水泥填充骨缺损

图3 腹部皮瓣修复

图4 植骨并皮瓣修整术后

图5 术后6周X线片

图6 术后6周X线片

图7，8 术后3个月X线片

图9，10 术后6个月患指功能

3 讨论

3.1 合并大段骨缺损的指骨骨感染的治疗特点与改进方法

指骨骨感染是手外科、显微外科较为常见的并发症，对于骨缺损较少者，在控制感染后，往往采用骨折端植入少量自体松质骨，或短缩指骨的方法进行治疗，对手部整体功能的影响较小。而手部掌指骨的大段骨缺损指骨缺损的长度超过掌指骨直径的1.5倍，这样的情况治疗起来相当棘手，甚至个别患者要求截指以完成治疗[10]。如还照搬四肢长骨骨感染的常规方法进行治疗，则需要较长的固定周期，手功能恢复更加困难。由于手部骨缺损的量相对四肢明显少很多，应用自体髂骨移植方法即可满足。指骨骨缺损在牵张成骨或植骨之前，首先要一期手术控制骨感染。刘增兵等[11]曾报道结合皮瓣修复技术治疗指骨骨感染，其改善了指体局部的皮肤情况，增强局部抗感染能力，但存在早期的局部死腔未彻底消除，二期手术的植骨空间受限等问题。目前应用最多的就是结合抗生素骨水泥技术进行综合治疗。郭亮等[12]曾报道利用抗生素骨水泥链珠填充并消灭死腔，对治疗掌指骨骨感染获得良好的效果。虽然散在链珠接触面积大、抗生素缓慢释放，药物浓度可长期保持在较高水平，但因没有坚强的骨架支撑，无法做到去除外固定后的早期康复训练，即便最终获得骨质的顺利愈合，也由于长时间的固定引起关节僵硬、韧带挛缩，引起继发功能障碍。张光辉等[13]曾报道行带病原菌敏感抗生素骨水泥栓置入骨髓腔，对治疗指骨骨感染获得良好的效果。受其启发，我们将抗生素骨水泥制作成稍粗于指骨直径的骨水泥棒一期固定于骨缺损区，在骨水泥棒假体+指骨的骨架支撑下，可早期（术后3周）去除内固定行指关节的功能训练；二期骨水泥棒取出后，其遗留的诱导膜下有相对规则空间，可将修整后的张力髂骨段植入并固定，也便于操作。

3.2 改良髂骨移植治疗合并大段骨缺损的指骨骨感染的可行性探讨

通常所说的髂骨移植属于非血管化的自体骨移植[14]，这是临床中最为常见的治疗手段，其操作简单，供区损伤小，主要修复较小的缺损。而随着膜诱导技术的引入，使其修复较长的骨缺损成为可能。血管化自体骨移植是目前国内外公认的、有效的、确切的骨缺损修复手段，当然也存在手术难度大、手术时间长、临床推广受限等缺点[15]。刘增兵等[8]通过改良的膜诱导技术，先控制骨慢性感染，再在诱导通道内植入自体髂骨松质骨碎块或片状皮质骨，获得良好的骨愈合效果。唐陵等[16]也采用自体髂骨移植治疗掌指骨缺损获得良好效果，在进行髂骨移植时将髂骨块皮质面朝向伤口，以抵挡细菌侵入，剩余缺损采用“米粒”样松质骨填充，但这种采用髂骨碎块形式的植骨存在容易吸收、爬行替代过程缓慢、固定困难等缺点。其实对于髂骨移植的形态方式有多种，每个术者的理解也略有不同，有髂骨条、片状皮质、单纯松质骨碎块、髂骨块、髂骨段等不同的形态。我们知道骨移植的愈合机理就是骨的破坏与吸收、新骨的生成与结合，而自体髂骨移植后的吸收是不可避免的，至于哪种形态的骨吸收更符合生理需求，哪种形态移植骨的成活更有保障，仍需要继续探讨研究。孙卫强等[17]就针对不同形态的髂骨移植方法进行了研究，他认为应用髂骨段张力植骨技术较其他形态加速了骨折愈合进程，就是髂骨段塑形长度要大于骨缺损长度2～3 mm，植入后维持适当的张力并提供有力的支撑，便于骨组织的爬行替代进程；但较长的游离髂骨段的血供与成活问题仍值得商榷[18]。为此，本组7例均采用张力髂骨段+“米粒”松质骨块联合移植来解决上述问题。将髂骨段植入诱导膜内以支撑整个指体骨架，还缩短了碎骨块之间爬行替代所需的时间；另设计髂骨段要稍长于骨缺损1～2 mm，进行张力固定，给予骨折端适当加压便于骨折愈合，以避免较长的髂骨段植入后出现坏死、吸收而失去植骨作用。我们同时联合膜诱导技术植入“米粒”状的松质骨块，填塞诱导膜内剩余空间。诱导膜表面富含多种生长因子，可促进移植骨的皮质化和血管化，加速骨质愈合[19]；还可以隔开骨块周围肌腱避免收缩滑动时可能存在的不良干扰，维持力学的稳定，降低骨吸收的发生。通过上述两种髂骨移植方式进行优势互补，让移植骨愈合形成双保险，而早期的张力髂骨段固定，可及早去除外固定物，解放邻近指关节，缩短固定时间，符合快速康复理念，使手功能得到良好恢复时有良好的基础。

3.3 本术式的注意事项

⑴在清创时去除坏死炎性骨质，剩余骨断端为新鲜骨且渗血活跃，出现“红辣椒”征；⑵在制作骨水泥棒时，其长度要稍长于骨缺损长度，直径略大于指骨直径，以软组织包容为准，塑形后填入骨缺损区后要充分支撑指体骨架，期间要把握好骨水泥硬化的时间；⑶取骨水泥棒时要小心剥离，尽量不破坏骨诱导膜；⑷取髂骨段时可不携带髂骨内板，保持骨盆内壁的完整性，并充分止血放置引流，勿损伤股外侧皮神经；⑸第二阶段手术时，如指关节面已毁损，可行指关节成形术或功能位关节融合术，在选择固定时，尽量不跨关节固定，可早期带克氏针行手功能训练。

综上所述，采用上述改良的髂骨移植方法，联合抗生素骨水泥技术治疗合并大段骨缺损的指骨骨感染可提高植骨后骨架支撑的稳定性，缩短移植骨的爬行替代过程和固定周期，融入快速康复理念，为更好地手功能恢复提供有利条件。另外本方法病例数偏少，还需要通过增加样本量，进一步对比研究这种植骨方法的骨质愈合速度以及骨成活的情况。