腹腔镜辅助胃癌根治术后发生早期并发症的影响因素分析

谢鹏

阳泉市第一人民医院，山西 阳泉 045000

0 引言

胃癌（gastric carcinoma,GC）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，随着诊断技术的进步，其发病率逐渐上升，且多发于老年人群，有研究报道GC已成为中国老年患者的第二大致死因素[1]。非转移性GC常以手术治疗，随着技术的逐渐成熟，GC患者围手术期死亡率大幅降低，但由于手术术式复杂、清扫淋巴结范围大以及病人本身的营养状况差等因素，容易出现术后并发症。研究[2]证明，腹腔镜胃癌切除术是一种微创手术，且术后恢复快，能够降低患者的疼痛程度。然而患者手术后仍旧容易出现并发症，影响预后[3-4]，因此目前临床上急需开展相关研究以预防。鉴于此，本研究特选取在本院接受治疗的50例GC患者进行腹腔镜胃癌切除术治疗，进一步探讨其相关影响因素，以提供借鉴，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2022年1月本院收治的50例GC患者为研究对象，均行腹腔镜胃癌切除术治疗。男27例、女23例；年龄30～80岁，平均（56.76±6.51）岁。将出现并发症的患者分为A组（14例），未发生并发症的分为B组（36例），并发症发作率为28%（14/50）。本研究已由院内伦理委员会审批。

纳入标准：①结合临床体征及相关影像学检查符合《中华人民共和国卫生行业标准：胃癌诊断标准（WS 316-2010）》[5]中关于GC的诊断标准；②没有发生转移和扩散；③均进行腹腔镜胃癌切除术；④腹主动脉周围淋巴结无明显肿大；⑤患者资料、主诉完整，均知情同意且签署同意书。

排除标准：①存在精神缺陷，言语及视听障碍；②证实为复发、再发或转移的GC；③患有其他影响研究的疾病者；④术前已行辅助放、化疗者；⑤非GC根治术者；⑥因穿孔或出血行急症手术者；⑦传染性疾病。

1.2 方法

所有患者行腹腔镜辅助远端胃癌根治术。采取平卧位，全麻，插管。经脐孔下方进行切入。放置腹腔镜，腹腔镜下肉眼检查、器械探查，观察肿瘤位置、大小进行手术。建立气腹，腹压保持在13mmHg左右，行腹腔针穿刺，建立主辅操作孔。以腹腔镜引导，切除病灶。清扫淋巴结，确认病灶及淋巴结清扫完整后，进行伤口缝合。术后做好护理工作，密切监测患者生命体征，并进行健康宣教。

采用自行设计的调查问卷对所有患者的临床资料进行统计分析。主要内容包括：①一般资料：年龄、性别、BMI数值等；②患者身体健康状况及既往病史情况，有无合并内科疾病等；③肿瘤状况；④术前营养状况。

记录相关手术情况：①医护人员操作水平；②手术时间；③出血量；④血红蛋白、白蛋白、白细胞等指标水平；⑤病情症状分期：按第5版国际抗癌联盟（union for international cancer control,UICC）分期标准进行TNM分期[6]；⑥并发症发生情况，并按是否发生并发症进行分组；⑦术后2～5d行血清CRP检测，并记录其分值，高表达为CRPmax≥30mg/dL，低于此数值为低表达。

患者术后仍进行定期随访与复查，观测患者生命体征变化以及并发症状况。将腹腔出血、吻合口瘘、胃排空障碍、切口感染、腹腔感染等判定为严重术后并发症，并针对并发症情况分为A组和B组。整理相关资料，并对相应影响因素进行统计单因素分析对比，其中具有统计学意义的因素进一步进行Logistic回归分析。

1.3 观察指标

观察术后30d内患者发生并发症的情况。出现2种及以上并发症时，只记录最严重的并发症，严重并发症以Clavien Dindo分级＞Ⅲ级表示。

以并发症发生的相关因素作为自变量，以是否发生并发症作为因变量，观察并记录患者年龄、性别、手术时间、出血量、术前营养状况、肿瘤直径、血红蛋白、白蛋白、术前合并症、病情分期、医务人员操作水平、输血量、BMI数值、淋巴结清扫数量、肿瘤分化程度以及CRP水平等因素，进行单因素分析。将上述危险因素进行筛选，再行多因素回归分析。

1.4 统计学方法

数据采用Excel进行录入，采用SPSS 18.0统计软件对研究得到的数据进行分析，计量资料采用t检验，影响术后并发症发生的危险因素采用单因素分析，行χ2检验，再将单因素分析结果差异有统计学意义的因素纳入多因素进行Logistic回归分析，P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症情况

并发症发生情况如表1所如示。

表1 并发症类型明细表（n，%）

2.2 单因素分析

伴有并发症患者的年龄、性别、手术用时、肿瘤直径等因素比较分析如表2所示。

表2 单因素比较分析（）

表2 单因素比较分析（）

2.3 多因素分析

经多因素分析可知，影响行腹腔镜胃癌根治术患者术后并发症的相关因素如表3所示。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

针对GC患者实施腹腔镜胃癌切除术需要更高的成本和较长的手术时间，但是最终疗效与开腹手术相当，可以有效清除癌细胞，还可彻底清扫周围的淋巴结，降低术中出血风险、减少组织牵拉、减轻患者疼痛、减小体表切口。研究[7]显示，行腹腔镜胃癌切除术后患者并发症发生率在7.3%～33.0%，本研究中为28%，与研究结果相一致。具有微创、出血量较少、术后疼痛程度较轻等优点，但术后仍易产生碱性反流性胃炎、吻合口瘘、腹腔感染等并发症，影响患者预后。但影响患者并发症的因素较多，因而明确术后并发症发生的危险因素并采取干预措施，对改善患者预后尤为重要，需要进一步明确其中较为关键的影响因素，进行临床上的指导。

本研究进行单因素分析提示并发症发生的危险因素包括患者年龄、出血量的增加，而与性别、血红蛋白水平、白细胞水平及病情分期等因素无关。再将上述差异因素结果进行多因素分析后显示，术前有合并症、肿瘤直径≥5cm、手术时间长、术前营养情况、BMI数值、淋巴结清扫数量、肿瘤分化程度、白蛋白水平、医务人员操作水平、输血量≥800mL以及术后CRP水平等均为导致并发症发生的危险因素。其中影响因素较多，逐步分析后总结如下：首先，大多数出现并发症的患者在术前都有其他合并症，而这类疾病会对机体免疫系统及其他脏器功能产生影响，导致机体免疫功能下降，其他脏器的功能也出现损伤。一方面导致患者机体比较虚弱，另一方面也使得实施手术具有较大困难，且在手术过程中需要格外注意。而术后又由于病人机体功能尚未恢复，加之多数患者年龄较大，也带来了一定的手术风险与护理难度，因此患者在围术期更容易感染并发症[8]。冠心病患者围手术期容易诱发心脑血管疾病，或出现肺水肿等。糖尿病患者多伴有微血管的病变，容易导致手术切口附近血液供应不足，免疫功能较弱，因此更容易感染。有研究[9]显示，糖尿病更容易增加GC患者术后肺部感染和吻合口瘘的发生率。腹腔镜胃癌切除术的吻合口瘘容易干扰预后效果，包括吻合口瘘及出血等状况，导致部分患者不得不再次接受手术治疗。而当患者伴有慢性阻塞性肺部疾病时，其呼吸道功能会受到限制，进而出现病变，影响呼吸道清洁能力，增大肺部感染的概率。本结果提示术前合并症是影响GC术后并发症的危险因素，因此围术期的处理有重要意义，需提早治疗合并症，降低手术难度。其次，患者肿瘤直径越大，手术过程中的处理难度越大，并且对于病灶周围组织的损伤也相应增大，因此术后并发症的发生率增加。再次，患者的营养情况也与之相关。营养不佳的患者往往合并低蛋白血症、贫血、凝血时间延长等症状，其本身血液携氧能力差，组织供氧不足，因此严重影响切口愈合和器官功能的恢复[10]。白蛋白水平能够有效保护患者机体功能。白蛋白是人体重要蛋白质能反映人体营养水平。因此，白蛋白水平偏低证明患者营养状况出现一定问题，术前白蛋白水平低下则是因为肿瘤会对患者身体造成慢性影响，导致患者进食减少，长期处于负氮平衡的状态，进一步减弱患者体质，使其抵抗力下降[11]。臧杰等[12]的研究显示，CRP水平与GC患者预后情况有关，本次研究结果与其一致。这是由于肿瘤微环境中存在着大量的炎症和细胞因子，如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、TGF-β等，CRP水平表现的是炎症状态的综合指标，其数值越高证明患者体内存在越多的炎症因子，通过激活相应的信号传导通路进而重构肿瘤微环境，促进肿瘤细胞的生长、增殖与转移，进而导致患者预后情况较差。此外，手术创伤面积与病理分期也可能导致术后的炎症。部分患者由于BMI数值偏高（BMI≥25kg/m2），其腹腔内聚集大量脂肪，容易包裹大网膜、小网膜、肝、十二指肠韧带等，导致血管难以分辨，容易撕扯脂肪，从而使手术时间增长，扩大手术难度，增加患者术后并发症的发生概率，容易增加胃肠道出血风险，造成患者出血量的增加，可能会引起患者术后心肺功能衰竭，给预后带来一定影响及风险。同时，出血量高则需要进行输血，输血量的多少在一定程度上反映了患者术中创伤及失血的情况。而高龄患者耐受性差，大面积的创伤会使会术后恢复速度降低，增加引发相关并发症的风险。而且，大量输血也可能抑制患者的免疫功能，造成机体的排斥，增加了术后感染风险。因此需在保证机体功能的同时尽可能减少输血，避免机体异常反应。病人病情的严重程度可通过淋巴结转移数量反应，当其肿瘤处于低分化状态时证明肿瘤恶性程度高，生长快，淋巴结转移风险增加，导致与周围正常组织粘连，也进一步加大了手术难度与出血量。医护人员的经验也与并发症有关，在手术中医师需与助手、护士之间协调配合，根据经验进行判断，因此主刀医师经验越丰富就越能增加手术的安全性，针对意外情况能够及时处理，降低器械对机体的损伤，减少并发症的发生。多因素回归分析的结果提示腹腔镜胃癌切除术术后影响并发症发生的危险因素仍与常规手术相似，研究内容待进一步深入分析与探讨。正确认识影响腹腔镜胃癌切除术后并发症的危险因素，能够为实际治疗提供经验，提高手术成效与临床治疗情况，积极预防并发症。本次研究中，患者出现术后并发症的概率较高，其原因可能是样本数量不足，以及患者自身机体功能差异，此外，腹腔镜手术是一种侵入性操作，也可能对患者产生影响，进而增加并发症风险。

综上所述，腹腔镜胃癌切除术术后并发症受多种因素的影响，应结合相关影响因素进行积极预防，以期降低腹腔镜下胃癌根治术后并发症的发生率。