Balthazar CT分级及CECT坏死体积衰减值与急性坏死性胰腺炎患者预后的相关性研究

高明生， 奉 镭， 姚 勇

(四川省遂宁市中心医院消化内科， 四川 遂宁 629000)

急性胰腺炎是一种常见的消化系统急腹症，根据病理学特征可将其分为坏死型和间质水肿型，其中急性坏死性胰腺炎占所有急性胰腺炎患者的20%～40%[1]。相较急性间质水肿性胰腺炎，急性坏死性胰腺炎更容易影响全身多个脏器的功能，导致器官功能障碍及并发症，此类患者病情更加危重，预后不良风险较高，病死率也较高[2]。因此临床需准确判断病情、预测患者预后，这有利于及时给予干预措施改善患者预后。现阶段临床通常采用急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、Balthazar CT分级等，但实际应用效果均有限，即使螺旋CT对脏器和组织的定量分析效果较好，但受到主观影响，临床应用具有一定限制[3]。增强CT(CECT)是一种急性胰腺炎诊断影像学方法，且能够评估病情严重程度和预后，其中CECT坏死体积和衰减值均可能与急性坏死性胰腺炎患者相关[4]。因此本研究对比了不同预后急性坏死性胰腺炎患者Balthazar CT分级、CECT坏死体积、衰减值，探究其在患者预后预测中的价值，现将所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年6月至2021年6月我院收治的92例急性坏死性胰腺炎患者。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南)》[5]中急性坏死性胰腺炎诊断标准，表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性升高幅度不小于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病，伴或不伴其他器官功能障碍，部分血清淀粉酶活性正常或轻度增高，病理检查结果提示为急性坏死性胰腺炎；②成年患者；③发病至就诊时间不超过2d；④临床资料完整者；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①病情严重如重症急性胰腺炎，需入住重症监护室者；②入院72h内死亡者；③合并其他脏器功能障碍、自身免疫性疾病、营养代谢性疾病、恶性肿瘤者；④继发性急性胰腺炎者；⑤近期应用免疫抑制剂或激素者；⑥妊娠及哺乳期女性。随访6个月，若出现器官衰竭、感染性胰腺坏死、胃肠道瘘/腹腔内出血、死亡则为预后不良，将92例急性坏死性胰腺炎患者分为预后不良组和预后良好组。本研究经过医院伦理委员会批准通过(XJ2019002325)。

1.2方 法

1.2.1一般资料收集：收集患者性别、年龄、体质量指数、发病时间、病因、合并症、APACHEⅡ评分等资料。

1.2.2指标检测方法：入院后24h采静脉血，离心(3000r/min，10min，半径10cm)后采用酶联免疫吸附法检测血清尿素氮、淀粉酶(AMS)、C反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)水平。

1.2.3腹部CT检查：采用荷兰Philips256排螺旋CT扫描机，患者平卧位，头先进，平扫后静脉注射碘海醇，注射速度60～80mL/s，总剂量50～60mL，然后进行多期增强扫描。从膈顶到耻骨联合的部位进行扫描，参数为120kV，100mA，螺距1.172，重建厚度5mm，层间距5mm。得到图像传至后处理工作站，由经验丰富的影像科医生进行判断，结果取平均值。勾勒病灶感兴趣区，软件生成三维图像并计算坏死体积和平均衰减密度。通过Balthazar CT分级[6]评估胰腺坏死程度，评估内容包括胰腺外观、渗出、积液、炎症、坏死情况，分级为A～E级，对应0～4分，得分越高则胰腺坏死越严重。

2 结 果

2.1急性坏死性胰腺炎预后不良的单因素分析：随访6个月，92例急性坏死性胰腺炎患者预后不良64例，纳入预后不良组，预后良好28例，纳入预后良好组，其中预后不良组器官衰竭29例，感染性胰腺坏死15例，胃肠道瘘8例，腹腔内出血8例，死亡4例。两组年龄、性别、体质量指数、发病时间、病因、合并症、AMS、ALB比较差异无统计学意义(P>0.05)，预后不良组APACHEⅡ评分、CRP、尿素氮、Balthazar CT、坏死体积、平均衰减值明显高于预后良好组(P<0.05)，见表1。

表1 急性坏死性胰腺炎预后不良的单因素分析

2.2急性坏死性胰腺炎预后不良的多因素分析：因变量中预后不良为1，预后良好为0，自变量均采用原始数据，logistics回归分析显示，Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值是急性坏死性胰腺炎患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 急性坏死性胰腺炎预后不良的多因素分析

2.3Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值对急性坏死性胰腺炎患者预后的预测价值：通过logistic回归分析保存预测概率值，建立ROC曲线，Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值以及三者联合检测预测急性坏死性胰腺炎患者预后的AUC分别为0.765、0.624、0.764、0.861，见表3、图1。

表3 Balthazar CT分级坏死体积平均衰减值预测急性坏死性胰腺炎患者预后的ROC分析

图1 Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值预测急性坏死性胰腺炎患者预后的ROC曲线

2.4CT检查结果:见图2～7。

图2 胰头增大、密度降低，周围结构不清并多发渗出，增强扫描见胰头实质强化程度降低，考虑急性坏死性胰腺炎。

图3 胰腺增粗肿胀，周围间隙模糊渗出，增强扫描见胰腺强化欠均匀，考虑急性坏死胰腺炎。

图4 胰腺增粗、肿胀，周围散在少量渗出，增强扫描见胰腺强化程度不均匀性降低，并见小斑片状无强化坏死区，考虑急性坏死型胰腺炎。

图5 胰头部稍肿胀，周围见少许絮状渗出，增强扫描见胰腺强化均匀，考虑急性间质水肿性胰腺炎。

图6 胰腺体尾膨隆，周围散在片絮状渗出，周围脂肪间隙模糊，增强扫描见胰腺体尾部强化均匀，考虑急性间质水肿性胰腺炎。

图7 胰腺肿胀、周围多发片状渗出，增强扫描见胰腺实质强化均匀，考虑急性间质水肿性胰腺炎。

3 讨 论

急性胰腺炎是一种发病急、进展迅速、预后不良风险高的疾病，随着生活节奏和饮食习惯的改变，其发病率正在逐渐升高，有研究显示急性胰腺炎总死亡率约为2%～10%[7]。若急性胰腺炎患者出现胰腺肿大、变硬，腺泡、脂肪和血管出现坏死，则可确定为急性坏死性胰腺炎，可出现上腹部疼痛、恶心呕吐及中毒症状，病死率约为30.2%～39.3%[8]。临床除了提升治疗水平外，积极探寻科学合理且简便的评价方案对患者病情和预后进行评估，也是具有重要意义的，不仅能够识别高危患者，也可及时给予处理措施以改善预后。

本研究结果显示，急性坏死性胰腺炎短期不良预后发生率高达69.57%，不良预后风险较高，临床需给予高度重视。随着影像学技术的发展，CT检查在急性坏死性胰腺炎中的应用愈加广泛，并且CECT对胰腺以及周围局部病变有较强的敏感性，经过多期增强扫描后，胰腺内外的水肿、出血、感染和坏死情况均可以清楚显示，因此可显示胰腺及周围组织的坏死渗出情况，系统自带的软件还可进行定性和半定性评估，应用效果较好[9]。本研究对患者一般资料和CT相关检查结果进行对比，结果显示预后不良组APACHEⅡ评分、CRP、尿素氮、Balthazar CT、坏死体积、平均衰减值明显高于预后良好组。APACHEⅡ评分是能够评估急性胰腺炎患者病情变化的评估系统，在危重患者中应用广泛，但在本研究中，APACHEⅡ评分并不是独立危险因素，分析是因为其缺乏器官特异性，无法全面真实地反映患者胰腺部位病变严重程度，并且APACHEⅡ评分包含的指标较多，计算复杂，因此对病情的评估无法快速得到结果。有研究显示，急性胰腺炎患者早期尿素氮的变化与预后有关，本研究的结果与其不一致，可能是因为纳入患者的病情特征的差异和样本量的限制[10]。Balthazar CT分级是根据胰腺多方面情况对胰腺和周围组织情况进行评估的分级方法[11]。有研究显示，胰腺和胰周的坏死体积越大，坏死密度越高，吸收和消散更慢，对胰周组织的侵蚀作用更严重，CT衰减值也越大[12]。

本研究的logistics分析表明Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值是急性坏死性胰腺炎患者预后不良的独立危险因素，ROC分析结果显示，Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值预测急性坏死性胰腺炎患者预后的AUC分别为0.765、0.624、0.764、0.861，Balthazar CT分级的单一预测效能一般，分析是因为病变组织在发展过程中无法被CT扫描检出，仅能够从胰腺状况预测患者预后，并且只注重胰周渗出的范围，胰腺坏死的具体程度无法进行评估，并不全面，因此可能会影响预测效能。在Balthazar CT的基础上，联合检测坏死体积和平均衰减值，能够较合理地反映胰腺和胰周的整体坏死程度，提高预测准确性，因此联合检测AUC更高。

综上所述，急性坏死性胰腺炎预后不良患者Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值高于预后良好患者，Balthazar CT分级、坏死体积、平均衰减值是急性坏死性胰腺炎患者预后不良的独立危险因素，联合检测可提升急性坏死性胰腺炎患者预后的预测价值。