绝经后阴道流血患者的临床特征及子宫内膜癌发生的影响因素分析

程艳丽，贾惠惠，王煜杰，苏婷婷

1西安高新医院妇产科，西安 710077

2西安市第一医院妇产科，西安 710000

3西安庆华医院妇产科，西安 710025

绝经后阴道流血主要是指女性自然绝经超过1年后再次出现阴道不规则流血，是老年绝经后女性常见的疾病之一，其发病率逐年增高，病因及发病机制较为复杂[1-2]。既往研究认为，绝经后阴道流血与子宫内膜萎缩、生殖器官炎症、子宫肌瘤及非排卵性子宫出血等良性疾病相关，但有研究指出，绝经后阴道流血是恶性肿瘤的征兆之一，超过90%的子宫内膜癌患者会合并不规则阴道流血症状[3-5]。对于绝经后阴道流血的妇科恶性肿瘤发生风险和疾病管理目前尚无共识，若行病理检查会导致更多的不良事件并增加经济成本[6]，因此，本研究旨在分析绝经后阴道流血患者的临床特征及子宫内膜癌发生的影响因素，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2021年5月西安高新医院收治的绝经后阴道流血患者。纳入标准：①绝经时间≥12个月；②均经宫腔镜病理检查确诊。排除标准：①既往恶性肿瘤病史，如宫颈癌、乳腺癌等；②合并心血管、肝、肾等严重疾病，难以耐受宫腔镜检查；③临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入126例绝经后阴道流血患者，病理检查结果显示，子宫内膜癌患者28例，子宫良性病变患者98例（其中子宫内膜炎43例，子宫内膜增生31例，子宫内膜息肉13例，黏膜下肌瘤11例）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集患者的临床特征，包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、绝经时间、临床症状（阴道流血程度）、代谢综合征（高血压、糖尿病、高血脂）、血常规检查指标[白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，N）百分比]、术后应用免疫组化EnVision两步法检测的宫颈癌组织及正常子宫组织中雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达情况（细胞核呈棕褐色并且占细胞总数的10%以上判定为ER、PR阳性表达）及辅助检查指标（子宫内膜厚度、异常回声发生情况）。根据患者阴道出血量及病程分为3个等级：轻度，单次出血量＜5 ml，且病程＜1个月；中度，单次出血量≥5 ml且＜20 ml，病程＜1个月；重度，单次出血量≥20 ml，且病程≥1个月。

1.3 检查方法

所有患者入院后完善相关检查，排除禁忌证后行经阴道超声检查并经宫腔镜取病理组织。阴道超声检查方法：患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，将阴道探头插入阴道穹窿处，对患者的子宫进行纵向、横向的全面扫查，对子宫内膜的形态、回声、厚度、宫腔积液情况、双侧附件情况进行观察。宫腔镜检查：全身麻醉后取膀胱截石位，常规对患者外阴、阴道、宫颈消毒铺巾后，采用探针探查宫腔深度，若合并宫颈管粘连则采用探针进行松解，然后经宫腔镜观察宫颈管、子宫前后壁、侧壁、宫底部、宫角及双侧输卵管开口，并行诊断性刮宫或宫腔镜直视下内膜活检，以病理检查结果为金标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用非参数检验；绝经后阴道流血患者子宫内膜癌发生的影响因素采用多因素Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

子宫内膜癌和良性病变患者年龄、BMI、绝经时间、高血压、高血脂、WBC、N百分比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。子宫内膜癌患者糖尿病发生率、反复阴道流血发生率、ER阳性表达率、PR阳性表达率、子宫内膜异常回声发生率均高于子宫良性病变患者，阴道流血程度重于子宫良性病变患者，子宫内膜厚度大于子宫良性病变患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 子宫内膜癌和良性病变患者临床特征的比较

2.2 绝经后阴道流血患者子宫内膜癌发生影响因素的多因素分析

将2.1中差异有统计学意义的糖尿病、阴道流血程度、反复阴道流血、子宫内膜厚度、ER表达情况、PR表达情况、子宫内膜异常回声情况作为自变量，宫腔镜病理结果显示的子宫内膜癌发生情况作为因变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病、重度阴道流血、子宫内膜厚度≥10.3 mm、反复阴道流血均是绝经后阴道流血患者发生子宫内膜癌的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 绝经后阴道流血患者子宫内膜癌发生影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

绝经后女性阴道流血多数是良性病变引起，最常见的原因是子宫内膜炎及子宫内膜增生，与本研究的结果基本一致，但临床上对于此类患者是定期复查还是行宫腔镜病理检查一直存在争议[7-9]。本研究结果发现，糖尿病、重度阴道流血、子宫内膜厚度≥10.3 mm、反复阴道流血均是绝经后阴道流血患者发生子宫内膜癌的独立危险因素，因此对于绝经后阴道流血女性应常规完善经阴道超声检查，根据临床特征仔细评估子宫内膜癌的发生风险。若单次出血量较少且病程较短，无反复性流血症状，且经阴道超声检查发现子宫内膜无明显增厚，既往无糖尿病病史，则不建议患者进行侵入性检查，只需定期复查即可。

实际上经阴道超声具有价格低、无创且可重复性强的优点，已成为诊断妇科疾病的常规检查手段之一，但对于病变诊断的准确性不高[10-11]。有研究指出，对于绝经后阴道流血女性，若经阴道超声检查提示子宫内膜厚度＞5.0 mm，对诊断恶性肿瘤有一定的价值，但特异度不高，病理活检仍是最终确诊的金标准[12]。也有研究指出，经阴道超声联合凝胶灌注超声鉴别诊断妇科恶性肿瘤的灵敏度及特异度均＞80%，推荐联合检查作为绝经期女性阴道流血患者的检查手段之一，但由于检查费用及创伤操作等因素并未在临床上广泛应用[13]。本研究结果发现，子宫内膜异常回声并不是绝经后阴道流血合并肿瘤的危险因素，虽然经阴道超声检查对子宫内膜异常回声的检出率较高，但多是子宫内膜息肉及子宫内膜增生等良性病变造成的[14]。糖尿病同样会增加绝经后阴道流血女性子宫内膜癌的发生风险，既往研究也指出，糖尿病患者胰岛素抵抗等病理生理改变可引起局部慢性炎症反应，会增加恶性肿瘤的发生风险[15]。糖尿病患者卵巢上的胰岛素受体与胰岛素结合，可通过提高血清雄激素水平，促使外周血雌酮的水平明显增高，诱发子宫内膜恶变[16]。有研究指出，应用降糖药物控制血糖处于正常水平，可显著降低糖尿病患者肿瘤的发生风险并改善糖尿病患者的预后[17]。

本研究结果提示，重度阴道流血与反复阴道流血均会增加绝经后阴道流血女性子宫内膜癌的发生风险，虽然这些临床症状并不是恶性肿瘤的独有症状，但详细询问病史也同样重要，有助于临床医师早期对肿瘤的发生风险进行评估。本研究仍需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证，且纳入患者均为绝经后女性，吸烟、饮酒患者的比例较低，因此并未将吸烟、饮酒史等肿瘤发生的危险因素纳入分析。

综上所述，糖尿病、重度阴道流血、子宫内膜厚度≥10.3 mm、反复阴道流血均是绝经后阴道流血患者发生子宫内膜癌的危险因素，早期采取积极有效的治疗措施，可能会改善患者的预后。