长期护理保险制度参与安宁疗护的挑战与对策研究

胡 芳，韦彦名

(广西大学经济学院，广西 南宁 530004)

第七次全国人口普查结果数据显示，我国60岁以上人口占18.7%，比第六次人口普查上升5.44个百分点，人口老龄化程度进一步加深[1]。全国老龄工作委员会数据表明，2020年我国60岁以上的失能人员超4200万，约占60岁以上人口的16%，老年失能风险给我国护理事业带来新的挑战[2]。人口老龄化加剧、临终老人生存质量低带来的护理挑战使以提供照护服务为核心内容的安宁疗护受到越来越多的关注[3，4]。为应对护理挑战，提高失能人员的生活质量，自2016年起，国内通过49个试点地区相继探索适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度。为促进健康老龄化，提高临终老人生存质量，2017年起，我国通过试点积极探索符合我国医疗体制及文化背景的安宁疗护模式。安宁疗护的发展与基本医疗保险及长期护理保险(以下简称“长护险”)密切相关[5]。2019年国家卫生健康委办公厅印发的《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》(国卫办老龄函〔2019〕483号)提出“探索将安宁疗护服务费用逐步纳入基本医疗保险、长期护理保险及其他补充医疗保险范畴”。安宁疗护应属于长护险的范畴，基本医疗保险(以下简称“医保”)保障安宁疗护存在医保服务时间及项目界定难等问题，套取医疗保险费用、占用床位等现象，可通过有机联动长护险解决[6]，其发展应得到长护险的支持，其问题也应借助长护险来解决。本文在分析我国长护险制度参与安宁疗护的现状的基础上，剖析其参与过程中面临的挑战，并提出相应的对策，为完善安宁疗护的长护险制度参与方式提供参考和借鉴。

1 我国长护险制度参与安宁疗护的现状

本文运用文本分析法，以49个长护险制度及76个安宁疗护试点地区人民政府、卫生健康委员会官网搜集的政策文本为基础，通过对安宁疗护给付主体及将安宁疗护纳入保障项目的长护险制度试点的准入体系、给付项目、服务形式、给付形式及给付标准进行分析，剖析我国长护险制度参与安宁疗护的现状。

1.1 安宁疗护及其给付主体概况

WHO将安宁疗护定义为帮助病患缓解症状、提升生活质量，扶持病患家属、给予慰藉的过程。2017年国家卫生和计划生育委员会在对十二届全国人大五次会议第1356号建议的回复中将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护[7]。目前我国共有76个安宁疗护试点地区，有18个试点地区明确了其给付主体。其中，16个试点地区(昆明、上海、长沙、深圳、德阳、抚州、自贡、淄博、邢台、杭州、蚌埠、珠海、大连、淮北、攀枝花、嘉兴)的给付主体为医保；福州和成都分别提出“将安宁疗护服务与长期护理保险有效衔接”“安宁疗护服务费用中符合长期护理保险支付范围的应由长期护理保险基金支付”等观点，但均未给出具体的支付标准。

目前我国安宁疗护费用主要由医保基金给付。由医保保障安宁疗护存在保障项目少、给付水平低的问题可通过长护险解决。一方面，医保给付缺少的生活照护、失能护理等养老服务项目可由长护险弥补。2019年国家卫生健康委、民政部等12部门联合印发的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发〔2019〕60号)指出“医保基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用……实行长期护理保险制度的地区，失能老年人长期护理费用由长护险按规定支付”。国家卫生健康委、民政部、国家中医药管理局2020年

制定的《医养结合机构管理指南(试行)》(国卫办老龄发〔2020〕15号)将安宁疗护列为医养结合机构的服务项目之一。医保主要保障在定点机构接受安宁疗护所产生的符合规定的药品、住院及医疗服务费用，护理费用不在医保报销范围内或报销比例低，且部分养老机构不可使用医保，在养老机构接受安宁疗护报销难[8]。医保给付的护理服务不足亟需长护险补充。另一方面，医保基金不足导致给付水平低可借助长护险提高。目前安宁疗护的经费来源主要是慈善募捐及医保，而我国慈善捐赠少、医保基金不足，且安宁疗护服务项目成本高[9]，资金来源不足导致安宁疗护保障水平低亟待长护险提高。

1.2 长护险制度参与安宁疗护情况

49个长护险制度试点地区中有22个地区将安宁疗护服务列入保障项目。其中，仅有青岛、天津、福州、泰安4个试点地区使用“安宁疗护”新名称，余下试点地区仍使用“临终关怀”及“舒缓治疗”旧提法。本文主要对将安宁疗护纳入保障项目的22个长护险制度试点的准入体系、给付项目、服务形式、给付形式及给付标准划分依据、异地结算管理进行研究，并结合6个保障心理及精神慰藉的长护险制度试点地区，分析我国长护险制度参与安宁疗护的情况。

1.2.1 长护险准入体系

2021年国家医保局办公室、民政部办公厅印发的《长期护理失能等级评估标准(试行)》(医保办发〔2021〕37号)为长护险提供了准入评定依据。目前22个试点中仅通化使用这一评估标准，其余试点大多采用自定失能等级评估体系或《日常生活能力评定量表》，见表1。其中，《日常生活能力评定量表》仅考察申请人的日常生活活动能力；国家级评估标准还考察认知能力及感知觉与沟通能力；在使用自定失能评估体系的试点中，青岛、淄博、烟台增加考察智力、精神状态指标，仅淄博对抑郁症进行考察。

表1 长护险制度试点地区准入体系

此外，22个将安宁疗护纳入保障项目的长护险制度试点地区在准入条件上主要呈现2个特点。(1)保障重度失能人员为主。仅有青岛、淄博、烟台将失智人员纳入保障范围；青岛、呼和浩特、淄博、烟台、长春、菏泽、济南、潍坊、济宁、泰安、日照、临沂、德州将中度失能人员纳入保障范围；无试点地区明确指出轻度失能人员可享受长护险待遇。(2)准入要求高。多数试点地区将丧失生活自理能力、失能状态持续6个月或预计达6个月作为长护险的准入条件之一；济宁、泰安、日照将条件放宽至连续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上；青岛、天津、潍坊及长春的准入要求较低，申请人仅需通过失能评估并达到一定标准即可享受保险待遇。

1.2.2 长护险给付项目

我国长护险的给付项目主要呈现2个特点。(1)辅助性给付少。基本医疗、日常护理所需的辅助设备、器械以及房屋适失能性改造对居家安宁疗护者不可缺少。而在22个试点地区中，成都、青岛、吉林、通化、荆门、长春、潍坊将辅助器具租赁费、设备使用费纳入长护险支付范围；长春对家庭养老床位进行信息化、适老化改造补贴。(2)心理慰藉服务少。安宁疗护需要心理、精神支持等人文关怀，但未将安宁疗护纳入保障项目的27个长护险制度试点地区仅开封、松原、南通、重庆、广州、石河子将心理、精神慰藉纳入保障范围，其余21个试点地区并不具备保障安宁疗护的基本条件。

1.2.3 长护险服务形式、给付形式及给付标准划分依据

第一，从长护险服务形式来看，将安宁疗护纳入保障项目的长护险制度试点多以机构护理及居家上门护理为主，仅青岛、淄博、日照提供社区护理服务，呼和浩特、东营、临沂、北京石景山区的安宁疗护服务可由亲属提供，见表2。

表2 长护险制度试点地区服务形式

第二，目前长护险制度试点主要采用由社保机构负责具体经办服务或由定点机构提供服务，社保机构负责监督检查的实物给付形式[10]。将安宁疗护纳入保障项目的长护险制度试点仅呼和浩特、东营、临沂、北京市石景山区还对家庭护理者提供现金补贴。

第三，将安宁疗护纳入保障项目的长护险制度试点的给付标准划分依据主要呈现2个特点。(1)主要保障城镇职工。在14个将缴费主体作为给付标准划分依据之一的试点地区中，吉林、青岛、长春、潍坊、呼和浩特还保障城乡居民医疗保险缴费者。(2)按失能等级划分给付标准的试点少。22个试点地区中，仅呼和浩特、淄博、荆门、烟台4个试点地区按申请人的失能等级划分给付标准，还有2个试点对所有申请人实行统一的给付标准，见表3。

表3 长护险制度试点地区给付标准划分依据

1.2.4 异地结算管理办法

49个长护险制度试点地区中仅有南宁和上海制定了长护险制度异地结算管理办法。其中，南宁规定参保人因实际需要长期居住在自治区内南宁市外，且符合长护险享受待遇条件的，在返回参保地接受失能评定后，异地居住的重度失能人员可选择在居住地接受机构上门护理或入住机构护理；上海规定年满60周岁以上、在本市已申请老年照护统一需求评估、评估失能等级为二至六级的参保老年人，可以在选择入住异地连锁养老机构前先至本市定点养老机构(含长者照护之家)提出相关申请，经登记备案后，老人可在异地连锁养老机构享受长护险养老机构照护费用的延伸结算。但这2个试点均未将安宁疗护纳入长护险保障项目，且异地结算存在范围限制。

2 长护险制度参与安宁疗护的挑战

2.1 长护险准入体系保障安宁疗护存在不公平

长护险准入体系存在评定依据不统一、考察指标不全面及准入条件较高的问题，导致安宁疗护接受者不能享受公平待遇。(1)目前多数长护险制度试点仍采用《日常生活能力评定量表》或自定失能等级评估体系，准入评定依据未实现全国层面统一。评定依据缺乏统一性不仅阻碍了跨地区互联互通的实现以及后期统筹层次的提高，而且会出现地区间制度不公平[11]，导致不同地区安宁疗护待遇存在差异。(2)目前多数长护险制度试点仅考察申请人的日常生活活动能力，而加入认知能力评定指标会使更多失智但不失能的人纳入长护险的保障范围[12]。准入考察指标不全面会导致安宁疗护接受者因评定时的“自立”行为而得分偏高，失能等级偏低，不能享受或享受较低的长护险待遇。(3)目前多数长护险制度试点将失能状态持续或预计持续6个月以上作为准入条件，与接受安宁疗护服务时间不匹配。国际上对安宁疗护接受者预期寿命的要求为4周到12个月[13]；我国尚无统一的安宁疗护收治标准，各安宁疗护试点根据自身情况制定收治标准，一般将患者的预期寿命限于6个月以内。如上海市卫生健康委员会印发的《上海市安宁疗护服务规范》规定，经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内，且患者或家属同意接受服务约定或协议才可成为安宁疗护服务对象。长护险较高的准入条件会导致部分符合安宁疗护收治标准的患者不能享受长护险待遇。

2.2 长护险未衔接医保全面保障安宁疗护

目前长护险未有效衔接医保对安宁疗护进行全面保障，主要体现在以下3个方面。(1)医保仅对安宁疗护的部分机构护理及居家护理服务项目进行给付，长护险的给付形式也以机构护理及居家上门护理为主。现有的给付形式导致机构护理床位少、费用高，居家护理专业性不强、质量低等问题，且不能满足老年人在熟悉的环境中接受专业护理服务的需求，需进一步丰富长护险给付解决。(2)医保作为安宁疗护给付主体的试点大多按缴费主体、医院等级划分给付标准，划分依据较为片面，且按失能等级划分给付标准的长护险制度试点较少，不能对申请人实际护理需求作出准确判断。安宁疗护通过照护让患者舒适度过余年，对医疗水平的要求并不高，年龄、性别等个人特征，同住人员及人均收入等家庭特征都会导致患者所需护理时间发生变化[12]。因此，仅按缴费主体及医院等级划分给付标准并不能反映患者的实际护理需求，容易出现医疗资源及保险给付浪费的情况，需进一步完善长护险给付标准划分依据。(3)长护险仅保障部分人群、少数项目的安宁疗护服务，给付范围较小。给付对象：目前长护险主要保障城镇职工的失能风险，仍有较多城乡居民医疗保险缴费者未能享受由长护险给付的安宁疗护待遇。给付项目：医保将患者自用的保健、按摩、检查和治疗器械，气功疗法、音乐疗法等辅助性治疗项目及心理、精神服务排除在给付范围外，需长护险补充保障。但目前将安宁疗护纳入保障项目的长护险制度试点仅有少数将护理辅助设备租赁费、使用费及环境改造补贴纳入给付范围，未将安宁疗护纳入保障项目的长护险试点也少有涉及心理疏导、精神慰藉服务。长护险有效衔接医保全面保障安宁疗护接受者的身心健康仍需继续扩大给付范围、增加给付对象及项目。

2.3 长护险跨地区保障安宁疗护难

目前仅有2个试点出台了长护险异地结算管理办法，且长护险试点的政策各不相同，跨地区保障安宁疗护存在困难。(1)长护险异地结算不普及。目前仅南宁和上海制定了长护险异地结算管理规则，且跨地区享受保险待遇有范围上的限制，安宁疗护接受者未能在全国范围内跨地区享受长护险待遇。(2)长护险制度试点政策不统一。长护险基金在地市级层面统筹，各地市基金来源及缴费标准不同，地市间没有共同的结算平台，基金管理碎片化；且各试点在失能评定依据、保障范围、服务形式、服务质量、给付标准等方面都存在差异，安宁疗护接受者难以在异地享受公平的长护险待遇。

3 对策

3.1 政府层面

3.1.1 加快立法进程，推动安宁疗护纳入长护险范畴

针对目前由医保作为主要给付主体导致给付标准划分不合理、给付对象及项目不全，难以确保安宁疗护待遇公平性的问题，可以通过完善顶层设计，加快政策法制化进程，推动安宁疗护纳入长护险范畴来解决。

第一，增加长护险保障对象及项目。德国有法律规定安宁疗护由长护险保障[14]，其长护险制度基本实现全民覆盖，且对护理所需的技术设备、器械及房屋改造进行补贴[15]。我国可以通过立法规定由长护险保障安宁疗护，长护险制度试点政府应进一步增加保障对象及项目。保障对象上，应将城乡居民医疗保险缴费者纳入保障范围。保障项目上，已保障安宁疗护的长护险制度试点可以通过政府购买医疗、养老、医养结合机构的服务增加与患者身心健康有关的保障项目，如可为患者提供免费的轮椅、拐杖、防褥疮用具等专业护理设备使用服务，部分给付的升降床、坐便器、浴缸等大型辅助器械租赁与购买服务以及居住环境改造服务，且应在核实情况后增加对亲属护理者及因客观原因未能接受机构护理者的现金补贴；未将安宁疗护纳入保障范围的长护险制度试点也应增加心理疏导、精神慰藉服务，打下保障安宁疗护的基础。

第二，完善长护险准入体系及给付标准划分依据。德国和日本长护险较为全面的护理等级评定项目、按护理等级划分给付标准的形式保障了对申请人实际护理需求判定的准确性，确保了保险给付的科学性与公平性[16]。我国可以通过立法降低长护险准入条件、补充长护险失能等级考察指标与给付标准划分依据解决安宁疗护接受者因长护险准入体系及给付标准划分依据不合理未能享受公平待遇的问题。准入体系上，一方面，长护险试点应充分考虑安宁疗护接受者的特殊性，适当放宽准入条件，尤其是失能时间上的限制。另一方面，长护险失能等级评定可增加对申请人行为障碍及抑郁症等精神疾病指标的考察，形成日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力、行为表现、精神疾病全覆盖的指标体系。给付标准划分依据上，给付等级的划分应充分考虑被保险人的实际护理需求，按评定的失能等级划分给付标准，并进一步将被保险人的年龄、性别、婚姻状况、学历、家庭人均收入、有无家庭护理者、家庭护理者身体状况等社会条件纳入划分依据中。

3.1.2 完善长护险异地结算系统，跨地区保障安宁疗护

日本邻近的市町村之间联合组成事务办理机构，共同成为长护险的保险者，且有全国层面的异地给付规定，为参保人在异地接受护理服务提供了便利。我国长护险异地保障安宁疗护难的问题可以通过构建“国家-省-试点-市或县”长护险异地给付模式来解决，见图1。各长护险试点一方面应完善跨地区给付的政策，规定申请人在接受全国统一失能等级评定并达到一定标准后可跨地区享受保险待遇；另一方面可通过前期邻近试点合作构建定点机构费用结算平台，后期“试点-试点”的“辐射”作用及试点的带动作用实现每一市、县至少有1个定点机构能够进行跨地区保险给付。各省一方面应当对省内试点的缴费及给付标准进行统一管理，实现长护险基金全省统筹统收统支，便于各统筹区之间更有效地协调合作；另一方面可参照医保异地结算的方式，运用“互联网+长护险”搜集并及时更新定点机构信息及参保人电子健康档案，并运用信息技术改造异地结算系统对接端口，及时更新参保人接受异地护理记录及费用结算情况，实现异地给付线上化。国家可建立全国统一的长护险信息管理平台，收录各省搜集的定点机构信息及个人电子健康档案，实现信息公开透明。

图1 长护险异地给付模式

3.2 保险公司层面

我国长护险制度采用政商合作模式，保险公司参与长护险实际经营管理工作，寿险公司开发创新涵盖康复服务、日托服务以及精神服务等的长护险产品能推动安宁疗护等养老产业的发展[17]。因此，保险公司能在一定程度上促进长护险制度参与安宁疗护。

3.2.1 构建社区综合护理体系，提供高效护理服务

住院医疗资源短缺、费用较高，居家护理是合理利用卫生服务资源、控制护理费用增长的关键[18]。机构上门护理存在的不便捷以及居家亲属护理存在的不专业、照顾压力大等问题可以通过构建社区综合护理体系来解决。日本构建了在长护险基础上衍生的社区综合护理体系，将机构及居家护理有机融合，提供医疗、护理、康复、老年照料一体化服务，满足老年群体物质精神需要，提升其生活质量[19]，使老年人能在熟悉的环境中接受由专业机构及亲属共同照料的安宁疗护服务。我国保险公司可以与非营利组织及医疗卫生、养老、社区发展、无障碍服务等社会机构合作，拓宽信息来源渠道，运用非营利组织及社会机构可深入具体社区的特点，实现对参保人实际被护理需求的准确识别。并进一步促进医疗、养老、医养结合等护理机构在社区设立服务站点、专业人员驻地，在社会志愿者及社会企事业员工的帮助下共同构建以社区为中心的综合护理体系。在社区综合护理体系中，服务项目方面，保险公司可以组织护理机构开展专业护理培训、讲座，提高居家非正式护理服务的质量；护理机构通过设计个性化护理方案，提供日托、短期寄宿、心理咨询服务、举办信息交流会等方式保障被护理者及家庭护理者的身心健康。服务模式方面，实行轻症患者专人定期巡查，高龄重症患者24小时“多对一”应答的模式，形成以社区为中心，机构医疗与居家养护融合的安宁疗护服务圈，为患者提供专业、及时、有效、便捷、高质量的服务。

3.2.2 提供辅助性服务，增加社会支持

针对目前长护险缺少人文关怀服务项目及生活便捷、环境舒适改造费用给付，导致对安宁疗护接受者身心健康保障不全面的问题，可以通过增加与身心健康有关的护理服务及给付项目解决。身体护理方面，对于患者日常使用的专业护理设备如轮椅、步行拐杖、预防褥疮用具等，保险公司可以在与长护险参保人签订爱护协议后为其提供免费使用服务；升降床、坐便器、浴缸等大型辅助器械的租赁与购买可以采用由长护险基金及患者共担费用的方式让患者仅需支付小部分的钱就能得到使用权。保险公司还应当对接受居家护理的患者房屋、居住环境提供改造服务。安宁疗护接受者或其代办人提交房屋环境改造申请后，保险公司应安排有资格的护理师、建筑师、长护险福利改造专员对申请人的情况进行实地考察，并给出具体的改造方案，采取直接派专业机构上门改造，或申请人自行让符合条件的机构改造，先垫付费用后由长护险基金报销的方式为患者提供改造服务。心理健康方面，除一般的心灵抚慰外，保险公司可以通过组织医疗机构、养老院、社区护理服务站点开展专业护理培训、讲座、信息交流会等方式让患者及其家属获取更多与安宁疗护有关的信息，增强生活信心；还可以通过组织志愿者慰问的方式举办心愿实现等活动增加患者生活满足感，让患者在得到专业护理的同时也能感受到社会的支持，提高患者的生活及生命质量。