价值共创视角下患者参与医疗服务创新路径构建

郭苏瑶，刘树奎

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436)

2021年6月，国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)，指出公立医院需进一步提升其医疗服务水平、健全管理制度并提供优质服务，以促进公立医院的高质量发展。当前，我国公立医院在提升医疗服务过程中，仍面临着农村医疗资源缺乏、城市医疗资源面临瓶颈、资源浪费且利用率低下[1]、医患纠纷不断和医疗市场竞争激烈[2]等问题。与此同时，“相互参与型”[3]的医患关系形式开始出现，这种新型医患关系要求把医生和患者置于同等地位，更加关注患者的权利和能力。《全科医学与社区卫生名词》中将患者参与定义为被服务者参与卫生服务的过程，充分发挥患者参与的作用有利于减少医患纠纷、提升医生的知识和技能、提高病人的积极性和改善医疗卫生服务。然而，在长期建立的家长式医患关系的影响下[4]，患者处于信息方的劣势且扮演着重复被动的角色，患者参与面临着积极性不强、医生向患者提供信息量不足、患者信任较弱和医院资源有限等问题。

本研究基于价值共创视角研究患者参与医疗服务创新路径，主要基于以下几个方面的理论与现实考虑。首先，患者参与的方式、动机、能力与价值是什么？其次，医院是如何通过患者参与行为获取关键信息实现医疗服务创新？患者与医院实现价值共创的路径是什么？最后，了解患者参与面临的挑战和困境，以期为医疗服务创新价值包括患者价值与医院价值在内的双重提升做出理论贡献。

1 理论基础

1.1 价值共创理论

Vargo和Lusch于2004年提出基于“服务主导逻辑”的价值共创理论[5]，该理论强调消费者作用，认为生产者通过市场提供物提出价值主张，消费者通过使用和消费继续创造价值[6]，且已有研究讨论了价值共创在创新活动中的影响[7，8]。迈克尔·波特等(2006)提出价值导向型医疗的理念，该理念提倡以患者为中心并重视患者在诊疗过程中的需求与体验，旨在控制医疗消耗资源与成本和提供更高价值的服务[9]。麦淑敏等(2018)认为医患双方可通过团队管理、合作等模式进行价值共创，患者参与价值共创有助于提升自身疾病治疗效果和改善医院医疗服务水平[10]。上述研究表明，患者参与不仅有利于患者自身疾病的治疗与康复，更有助于患者满意度和医院服务质量的双重提高，这是实现服务价值提高的必要手段，也是医疗服务发展改革的趋势。

1.2 COM-B模型与MTE治疗参与模型

Michie等(2011)提出了能力、机会、动机—行为(Capacity，Opportunity，Motivation-behavior，COM-B)模型，见图1。该模型认为行为的来源主要包括动机、能力和机会[11]。据调查研究，患者实际参与行为低于其参与意愿水平[12]。根据COM-B模型，这可能与患者本身参与医疗服务的动机、机会、能力等紧密相关。孟佳等(2019)在对冠心病患者参与心脏康复动机的相关研究中表明，动机是影响其参与心脏康复的重要因素，维持健康是患者参与改变现状的主要动机[13]。李刚(2021)在对老年顾客参与运动健康服务的研究中发现参与动机、机会、能力三者均能显著正向影响顾客参与运动健康服务，参与动机通过参与机会、参与能力间接作用于顾客参与[14]。

图1 COM-B模型

Lequerica和Kortte于2010年基于健康行动过程提出治疗参与模型(Model of Therapeutic Engagement，MTE)，该模型将患者参与分为参与动机阶段、初次参与阶段和持续参与阶段，用于指导患者参与康复全过程[15]。在患者初次参与前需要和医患双方协调沟通，以为患者持续参与提供基础。MTE模型强调了患者持续参与的重要性，医务人员不仅要鼓励患者积极参与到医疗服务当中来，还应为患者持续参与医疗服务提供相关资源与社会环境，使患者养成参与医疗服务的习惯。

1.3 患者参与的行为方式、动机、能与和机会

综合以下学者们的研究情况，见表1。可以认为患者参与行为主要包括就医前的“信息提供行为”、就医中及就医后的“人际互动行为”与“合作开发行为”和就医全过程的“安全责任行为”[16，17]。关于患者参与的动机，研究者认为患者参与是患者自身权利和义务的集中体现[18，19]，综合以下学者们在个人、社会、利益等多个层面研究的共同之处，本文认为患者参与的动机主要体现在以下4个层面：自身权利实现与履行义务的集中体现、对自身保持健康状态的需求、获得报酬或待遇等利益需求、自我发现与认知提升等自我实现的需求。患者参与机会即开放互动的交流环境，指促进或保障患者参与维护自身安全的一切外部因素，分为物理环境(时间、资源、地理位置、诱因、物质)与社会环境(社会支持、家属支持、技术支持和组织环境等)[20，21]。

有研究表明，患者参与过度或参与能力不足时会造成价值共毁。如Skarli J B等(2021)研究发现若卫生保健组织在与患者进行知识交流不顺畅、患者及其家属的知识资源不足，则存在无效沟通协作的高风险，从而导致价值共同破坏[22]。考虑到医务人员的情绪枯竭，不能一味的考虑加大患者参与的力度[23]。因此医院在响应患者参与时除了要重视患者参与价值的全面开发外，还应考虑患者的参与能力。刘琪(2012)基于中国情境将患者参与能力定义为患者参与自身疾病诊断治疗过程中所需本领和技巧，该能力由信息获取能力、自主决策能力、沟通能力和情绪管理能力这4个能力要素组成[24]。不同类型患者的参与意愿、能力和参与效果与影响是有差别的，因此需要对患者的参与能力进行识别与测量。除了表1中提到的患者参与能力识别方法外，医院还可以从互联网、患者相关信息系统搜集和分析患者的服务需求、情感需求以及心理健康情况等多维数据，以此来实现对患者特征和参与能力更精准的把握。

2 患者参与医疗服务创新价值共创路径构建

2.1 患者参与医疗服务创新研究现状

研究者多从患者参与、知识流动、资源整合等因素来研究医疗服务创新。知识基础观认为无形资源(知识)是企业持续创新的基础和竞争力来源，组织的创新过程需要对外部信息进行整合[25]。同样，医疗服务创新也离不开外部知识的流入与内部知识的交流碰撞，特别是在当今慢性病普遍和疑难杂症等罕见病出现的背景下，需要医院不断的获取知识、整合知识并创造知识，即知识流动的重要作用过程[26]。邓建高(2015)研究表明，医患之间频繁的交流互动与交流内容的广泛能够强化知识的共享机制，患者提供的知识特别是隐性知识对医疗服务创新极其重要[27]。乔超峰(2017)在研究中把患者参与及其提供的信息视为一种资源，并验证了“患者参与-组织学习-知识共享-远程医疗服务创新绩效”的作用机制，其研究结论表明患者参与和医疗服务创新是一个双向互利的影响过程[28]。Hosseini(2019)的研究表明患者在与医院进行信息分享时，知识是唯一增加的资产，组织内的知识管理战略能够鼓励创新并提高服务绩效[29]。

研究者对医疗服务创新的结果变量研究则相对较少，主要集中在提高患者满意度、医院服务质量与创新绩效、医院声誉与影响力等层面。乔超峰(2017)研究表明患者参与能够促进远程医疗服务创新绩效的提升，并将服务创新绩效分为医院绩效(医院的医疗服务能力和质量、医院的竞争力及医院形象)和患者绩效(患者就医条件、就医成本、就医效率和就医感受)。在对企业的相关研究中，卢泽旋(2015)运用平衡记分卡的思想将服务创新绩效分为市场指标、财务指标、顾客指标与内部流程指标4个维度[30]。李强(2021)认为参与能力强的顾客在顾企价值共创中为企业带来推荐价值、影响价值与知识价值[31]。就患者而言，就医满意度高的患者会增加对医院及医务人员的信任并推荐其他患者前来就医，从而形成良好的“患者体验-患者参与-患者信任-患者满意”的医疗服务改进提升链[32]，在此过程中患者的体验价值和知识价值得到提升，同时发挥其影响价值与推荐价值。

表1 患者参与相关研究文献归类

综上，本研究认为患者参与医疗服务创新会使得患方和医方实现价值共创。对于患者的价值体现主要表现在患者的体验价值、知识价值、影响价值和推荐价值[14，31]；对于医院的价值体现主要表现在患者价值(满意度、就医效率、就医环境)、内部运营价值(服务质量、空间利用率、服务水平)、行业价值(提升影响力、差异化服务)和经济价值(经济效益、服务价格优势、行业占有率)。

2.2 患者参与医疗服务创新价值共创路径

患者参与价值主要体现在患者持续参与的过程中，因此需要建立完善的激励机制以提高其参与医疗服务的积极性。其次，医疗卫生服务系统资源整合作为价值共创的核心基础[33]，既包括对外部资源的获取，还包括将医院自身资源输出的过程，由于多方利益主体参与到开放式医疗服务创新平台中，使得资源整合的情境更加复杂化和动态化[34]。最后，在患者参与的过程中需要对患者参与价值进行评估与反馈，目前对患者参与价值的评估尚无明确统一的方法，但可以借助360绩效考评法、患者满意度调查法、第三方评估机构等了解患者参与过程中的满意度、参与感受、参与过程中面临的问题等情况，完善患者参与的价值评价与反馈体系。综上，本文提出患者参与医疗服务创新价值共创路径，见图2。

图2 患者参与医疗服务创新价值共创路径

3 患者参与医疗服务创新价值共创的问题分析与管理对策

3.1 患者参与医疗服务创新价值共创面临的困难

患者参与医疗服务创新面临的困难主要体现在3个方面。第一，我国医疗资源分布不均衡，国内三甲医院常常人满为患且医院的门诊压力大，医生和患者的接触时间有限，无法与患者进行充分的沟通和医患共同决策[35]。第二，患者素质以及大众健康素养有限，患者参与的意愿与其参与的机会、能力等不匹配，且目前患者参与医疗服务停留在表面，在现有的医疗决策关系中，仍然是先由医生为患者提供相关建议与选择，进而由处于信息方优势的医生做出最终决策，医患合作参与还未有标准规范的形式[36]。第三，患者个体的价值与资源优势未受到充分的关注。当前分级诊疗制度建设、医保付费等改革，往往从决策和支付方角度设计针对人群的改革，缺乏分析患者和医生感受的工具，缺乏针对患者参与的激励机制与反馈机制，导致一些改革措施和实际脱节，难以发挥改变临床诊疗行为的效果[37]。

3.2 患者参与医疗服务创新价值共创实现策略

3.2.1 政府顶层制度设计

医疗行为注重医疗服务效率，兼顾公平，市场经济下很多医院和医生更倾向于逐利行为。而与患者充分沟通、开展健康信息宣讲、建立患者体验优化部门等不产生利润的低效率的医疗服务有可能被忽视。改变当前现状需要政府部门落实“以患者为中心”的理念并加强顶层设计。政府应积极推行分级诊疗制度，全面建设城市医联体和县域医共体，创新远程医疗和互联网医疗服务形式，将慢病患者或者不太复杂的门诊患者转移到社区，将优质的医疗资源下沉到社区和偏远地区。此外，可以构建患者参与的信息与反馈平台，该平台是为价值共创过程中各参与主体和资源更好的互动沟通提供帮助和接口的服务平台[38]，可以帮助患者分享获取健康信息，同时能够帮助医方动态掌握患者的疾病信息、潜在服务需求，从而促进医患双方之间的知识流动。

3.2.2 建立健全患者参与行为激励与反馈机制

首先，需要强化患者参与自身疾病管理的权利意识和价值意识，使其积极参与到疾病的治疗与康复中来。其次，根据COM-B模型和MTE治疗参与模型，医方可从患者参与动机、参与机会、参与能力角度激励患者参与到医疗服务中来并促使患者养成持续参与的习惯，可以制定患者参与指南，指南中可以附加患者参与能力识别的测量工具，帮助医患双方了解患者参与能力，使得健康素养和自我效能高的患者能够更好的参与到医疗服务中来。医方也可以通过宣讲、调研、访谈、播放成功治愈案例的影像给予患者个性化的信息提供，准确了解患者参与的动机与并提高患者参与的能力水平。同时，医方也可以积极寻求患者的家庭、亲友、社会支持以及技术支持来为患者参与创造机会。最后，医方可建立相应的激励与反馈机制，降低患者和医方的参与成本、增加双方价值共创的收益、建立基于患者能力水平和投入程度的利益分配机制，具体行为上政府可以通过技术上的支持和财政税收等补贴为医院响应患者参与提供有力的条件，医院可以整合患者提供的知识并提升知识转化率和利用率，对提出合理性和建设性意见的患者进行相应的奖励，加速创新成果的转化，促使医患双方价值共创和利益最大化。

3.2.3 提高医院知识管理能力，促进资源整合与开发

首先，在医院内部建立知识共享的学习机制与组织，专门分析与调查患者的需求信息，为医务人员提供最真实的患者信息[28]。在该组织内，医患之间可以进行充分的信息交换和人际互动，医务人员可根据患者的疾病信息、反馈、建议等进行团体学习与讨论。此外，在互联网医疗技术的支撑下构建医疗云平台并进行大数据的共享、信息技术和服务内容的耦合体系重塑。其次，医院可以和卫生监管机构、患者和医疗产品供应商等团体开展合作，充分运用外部社会资源、识别潜在需求与服务问题，进而开发新服务和提供服务创新。在此过程中，应充分考虑医疗卫生事业潜在利益相关者的利益，有效构建利益整合体系并对卫生资源进行合理配置与整合[1]。最后，要充分重视患者信任在促进患者参与和医疗服务创新中的作用。有研究表明，组织间的信任程度越高，组织双方进行知识共享的意愿就会显著提高[39]。因此，患者信任在患者参与医疗服务活动中起到了助推器的作用，患者对医生和医院的信任能够促进其与医院沟通、共同决策并建立伙伴关系。

4 小结

不同于以往研究，本文基于医疗背景下的创新与知识管理视角，将医患价值共创纳入医疗服务创新的管理框架中，探讨如何激励患者参与并整合其参与过程中提供的知识与资源，提升医疗服务创新水平并实现医患双方价值共创。本研究不仅整合COM-B模型、MTE治疗参与模型详细阐述了患者参与价值的实现路径，还基于服务主导逻辑的价值共创视角，结合知识基础观理论，构建出患者参与医疗服务创新价值共创路径，为医疗服务创新管理提供了新的视角。

本文提出的患者参与医疗服务创新价值共创路径虽然有助于了解其关键要素，但是缺乏进一步的实证支撑，使得其应用尚存在一定的局限性，未来可通过实证研究来检验该路径的可行性与科学性。此外，本文仅关注医患双方价值共创过程，未来研究可以关注知识流动的双向性、开放式创新下的资源整合路径以及整个医疗资源系统内的多方价值共创。