腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术联合门静脉部分切除重建一例

贺永刚，李靖，任谦，黄文，郑璐，彭雪辉，唐艺宸，黄小兵

（陆军军医大学第二附属医院 肝胆外科，重庆 400037）

根治性切除是肝门部胆管癌最有效且唯一可能到达根治目的的治疗方式[1]。R0切除是保证肝门部胆管癌患者远期生存最重要的因素[2]。目前开腹行合并门静脉切除重建肝门部胆管癌根治切除术的安全性和效果已得到充分地肯定[3]。目前，腹腔镜和机器人肝门部胆管癌根治切除术报道的病例逐渐增多，但腹腔镜下完成肝门部胆管根治切除手术难度大，目前该技术未广泛开展[2，4-5]。近期，我们在完成了10 多例腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术的基础上，经陆军军医大学第二附属医院伦理委员后批准（2022-研第111-01），患者及家属术前知情同意，行腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术治疗一例Bismouth Ⅲa型肝门部胆管癌患者。术中发现肿瘤侵犯门静脉，手术方式调整为腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术伴门静脉部分切除吻合术（包括右半肝联合肝尾状叶切除、门静脉部分切除端端吻合等），达到R0切除，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者男性，68岁，2021年5月16日因“上腹部疼痛伴进行性皮肤巩膜黄染20余天”入院。腹部CT提示：肝门部、右肝管近段内见结节状强化影，边界不清，大小3.3 cm×1.9 cm，肝内胆管“软藤样”扩张，考虑肝门部胆管恶性肿瘤。MRCP提示：肝门部胆管恶性肿瘤，伴肝内胆管明显扩张。癌胚抗原（CEA）23.09 ng/mL，糖类抗原199（CA199）1 200 U/mL。ALT 249.3 IU/L、ALT 147.9 IU/L、总胆红素（TBIL）378.3 µmol/L、直接胆红素（DBIL）237.2 µmol/L，血常规正常。患者有糖尿病及高血压病史，服药控制良好，无其他基础疾病及肝病病史；吸烟饮酒多年，未戒烟戒酒。入院后临床诊断考虑梗阻性黄疸：肝门部胆管恶性肿瘤（Ⅲa型）。因总胆红素明显升高，入院后给予超声引导下经皮胆管穿刺置管引流（PTBD）减黄治疗。入院后评估肿瘤可切除，三维成像计算右半肝联合尾状叶切除剩余肝体积为47%（图1A），剩余肝体积足够，待PTBD减黄复查肝功能总胆红素低于100 µmol/L后于在全麻下行腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术，术中发现肿瘤侵犯门静脉，为到达肿瘤根治目的，手术方式更改为腹腔镜下联合门静脉部分切除重建的肝门部胆管癌根治切除术，切除范围为右半肝、肝尾状叶、部分门静脉、肝门部肿瘤及部分胆管、区域淋巴结等。

1.2 手术方法

患者取仰卧分腿位，全麻成功后，根据患者体型于脐部下缘建立观察孔，分别在左右肋缘下锁骨中线、左右腋前线建立主副操作孔（图1B）。术者于患者右侧，一助在患者左侧，扶镜手站在患者两腿之间。腹腔镜下探查有无腹水、有无腹膜及网膜转移；术中常规行术中超声排除肝内转移。打开小网膜囊，悬吊肝脏，暴露手术视野；在胰腺上缘切断胆总管下端（图1C），并取下端胆管切缘送术中快速病理，将胆总管上端向上牵引，操作过程中需切除肝十二指肠韧带内的淋巴、神经、脂肪及纤维结缔组织；清扫8 组、12组淋巴结，打开肝总动脉外鞘，细硅胶管牵拉肝总动脉，由下至上逐步分离并骨骼化肝十二指肠韧带，并离断右肝动脉（图1D），发现肿瘤侵犯门静脉左右交叉处（图1E），手术方式改为腹腔镜下联合血管切除重建的肝门部胆管癌根治切除术。切除胆囊后，术中部分门静脉切除端端吻合（图1F～G）；打开Kocher切口，清扫胰头周围淋巴结；使用腹腔镜下哈巴狗钳阻断入肝血流，术中使用超声定位中肝静脉，并在肝脏表面标记。根据术前评估切除肝脏范围，行右半肝联合肝尾状叶切除术，切除过程中遇有胆管及血管使用塑料夹或钛夹夹闭并离断，完整切除半肝及尾状叶；并切除胆管切缘、肝脏切缘送快速病理，余肝肝胆管整形后备行肝胆管空肠端侧吻合术；屈氏韧带下方20 cm处离断空肠，近端空肠与远端空肠下方50 cm处行侧侧吻合后并行10 cm，关闭系膜孔；远端空肠结肠前上提与余肝胆管行肝胆管空肠端侧Roux-Y吻合术（图1H），患者术中放置胆道内引流管（图1I）；分别于胆肠吻合口旁、肝断面放置腹腔引流管。最后，切除标本及淋巴结送组织病理学检查。

图1 腹腔镜肝门部胆管癌根治切除联合门静脉部分切除术重建过程

1.3 术后治疗和随访

术后给予预防性抗感染、保肝、营养、抑酸等治疗，术后恢复良好，无并发症发生，于术后11 d出院。术后病理提示：肝门部胆管中低分化胆管细胞腺癌，可见神经侵犯，淋巴结无癌，切除部分门静脉有癌，门静脉左支切缘无癌。患者出院后3周再次来院给予吉西他滨联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）化疗治疗，每3周一次，目前已完善2周期化疗，患者一般情况可，复查肿瘤标志物正常，化疗耐受性良好，无化疗反应。随访1年，患者目前存活，无疾病进展。

2 讨论

肝门部胆管癌是一种极具破坏性的恶性肿瘤，诊断困难，对放化疗敏感性差，完整的肿瘤切除对于患者长期生存至关重要，5年生存率不到40%[6-7]。但由于肝门部解剖结构复杂，解剖变异发生率高，肿瘤易侵犯周围血管，向上可侵犯肝实质，向下累及胰腺，具有独特的生物学特性，使得肝门部胆管癌根治术的手术难度较高[7]。近年来，腹腔镜技术在肝切除术、胃癌根治术、胰十二指肠切除术等上腹部复杂手术的成熟应用，为腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术提供了有力的技术支撑和经验储备[8-9]。

Yu等[10]首先报道了腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术成功病例，随后腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术的病例报道逐渐增多。Zhang等[5]比较了开腹与腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术，结果显示两组术后并发症发生等情况无统计学意义，腹腔镜组手术时间延长，且术后1、2年生存率腹腔镜组低于开腹组。Ma等[4]比较了腹腔镜和开腹肝门部胆管癌的资料后发现，在长期预后方面，开腹组总生存率和无病生存率均显著高于腹腔镜组，但两组随访时间有统计学差异。

研究表明，R0切除是保证肝门部胆管癌患者远期生存最重要的因素，切缘阳性直接影响患者的预后[5]。R0切除需保证胆管、肝脏、血管、淋巴切缘及格林森（Glison）系统等多个切缘阴性，肝门部胆管癌根治切除术常规下不切除肝尾状叶，而只有在肿瘤侵犯肝尾状叶时才切除[11]。有研究从病理学角度，得出切除肝尾状叶有利于患者长期生存[12]。并且，Tamoto等[13]和Ebata等[14]也得出相同的结论：肝门部胆管癌根治切除术行半肝切除联合肝尾状叶切除可以提高患者的R0 切除率，能延长患者的生存时间。目前，对于BismuthⅡ、Ⅲ及Ⅳ型肝门部胆管癌根治切除术进行半肝联合肝尾状叶切除术是目前的标准术式；对于BismuthⅠ型患者不涉及半肝联合肝尾状叶切除，仅行肝外胆管切除消化道重建[15]。

另外，虽然术前检查评估可以提高胆管肿瘤可切除与否的初步判断，但最终的判断还需要术者通过术中探查来逐步判明确定。对于术中探查发现预保留侧血管受侵犯情况，若能联合切除达到R0，可行联合血管切除重建的半肝联合尾状叶切除[16]。本病例为开展腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除过程中发现肿瘤侵犯门静脉，术中联合门静脉切除重建达到血管切缘阴性。我们的经验是，该手术技术的开展需在经验丰富的中心开展，以保证手术安全为前提，若腹腔镜下行血管切除重建困难，则术中及时中转开腹。因为腹腔镜下血管切除重建难度大，风险也高，吻合口质量有待商榷，故此技术的开展需慎之又慎[16]。对于肝门部胆管癌手术中是否联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治切除术，目前存在争议，并且相关报道联合肝动脉切除的肝门部胆管癌术后并发症发生率高，并且患者术后生存率并没有得到明显改善[17]。

规范化的肝门部淋巴结清扫是患者远期生存获益的另一个重要因素[17]。肝门部区域淋巴结是否转移是患者远期获益的一个重要预测指标[18]。因此，肝门部淋巴结清扫是肝门部胆管癌根治切除术非常重要的组成部分。国内指南认为，肿瘤转移至腹主动脉旁淋巴结则失去手术机会[19]。对于肝门部胆管癌根治切除术，术中是否行扩大的淋巴结清扫还存在争议，并且对于淋巴结清扫数目，各个中心报道也没有定论[18]。也有学者指出，扩大淋巴结清扫有助于精确判断疾病分期，在部分身体基础条件较好的患者，可探索实施扩大的淋巴结清扫[15]。

我们是在具备常规开展联合血管切除重建肝门部胆管癌根治切除术、腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术等经验积累基础上开展，现总结经验如下。

（1）严格把握手术适应证和禁忌证，选择合适病例，在度过学习曲线后稳妥开展。因为肝门部胆管癌的联合血管切除重建难度高于胰十二指肠切除术时的血管切除重建，且一旦吻合失败，因肝脏常规切除半肝，其后果也比胰十二指肠切除联合的血管切除重建严重，容易术后肝衰，因此手术医师一定要度过学习曲线后开展，建议在顺利完成联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠术5～10例后开展。

（2）根据肝门部胆管癌血管切除重建的有关特点采取相对应的手术策略。与胰十二指肠切除术的联合血管切除重建相比，其静脉壁更薄，吻合时暴露更差，管径更细，张力也可能更高。因为左右门静脉分支与主干夹角不同，门静脉右支切除重建的张力可能更高，保留的门静脉右支残端更短，因此门静脉右支切除重建难度高于左支。我们的经验是，采用6-0 的Prolene缝线以减少对血管损伤，充分游离门静脉包括打开Kocher切口以减少张力，采用前后壁连续缝合方法以降低难度，但需要保留生长因子以减少狭窄。如果采用人工血管，因为两侧管径差异，以近肝侧门静脉支血管直径为准，避免人工血管管径过大造成的牵拉撕扯。

（3）围手术期处理。如果采用了人工血管，术后需要低分子肝素抗凝以避免形成血栓，非人工血管则不需要常规抗凝但需避免高凝状态，如果术前评分存在血栓形成高危因素，可以适当抗凝。术后需要复查超声了解门静脉吻合口通畅情况。

随着腹腔镜技术经验的积累，腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术的开展应该会逐渐增多，但该术难度大、风险高，且目前处于起步发展阶段。我们建议大的肝胆胰腺中心慎重评估，选择合适的病例，合理设计治疗方案，逐步尝试开展。以患者安全获益为目的，规范手术治疗和操作流程，提高手术安全性。并且腹腔镜下肝门部胆管癌根治联合门静脉切除，门静脉重建在切除标本之前，操作空间小，手术难度大，风险更高，更须慎重对待。