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急性肝硬化并上消化道出血急救预后的危险因素研究

2023-01-13郑巧慈陈孝伟

数理医药学杂志 2022年12期
关键词:肝性脑病休克

郑巧慈 陈孝伟

(福建省福州市长乐区营前卫生服务中心 福州 350200)

肝硬化在肝脏组织形态学改变、微循环破坏、静脉血栓等各种病生理因素下诱发的门静脉血液回流障碍,并致静脉压力升高、食管静脉/胃底静脉破裂是患者发生急性消化道出血(UGIB)的主要病理过程。临床上,在肝硬化患者病例总数中UGIB的发生率高达30%。而近年来,尽管在消化科医疗技术快速发展及急救医疗体系日益完善的背景下,肝硬化并UGIB患者中仍有40%的患者死亡于首次出血急救中[1]。究其根本,主要是因为肝硬化并UGIB急救效果为多因素、多机制相互作用并共同影响的复杂结果。而提高患者临床急救质量的关键在于准确分析导致患者急救不良预后的高危因素,并促进临床据此开展前馈性防控干预及靶向调控急救方案。目前,关于肝硬化并UGIB急救预后影响因素的研究进展中,尽管国际及国内临床已有多项报道,但在因素定位中缺乏系统性和动态性,导致研究结论缺乏新颖性。鉴于此,本文结合近年来临床上关于肝硬化并UGIB病理机制研究的前沿动向,深入剖析新论点,创新性探讨肝硬化并UGIB急救预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

于本院肝硬化并UGIB病历资料中选择60例进入本研究,选择时间范围2020年1月—2022年6月。病例纳入标准:(1)符合肝硬化诊断标准及UGIB诊断标准;(2)遵循知情告知规范,取得患者知情同意;(3)病历资料中提供的病例信息符合本研究需求;排除标准:合并发生其他需开展急救治疗的疾病者。

1.2 方法

1.2.1 预后判断及分组

所有患者均按照临床诊断标准、规范及指南等文件开展规范性的急救治疗,并根据急救预后分为CH组(存活组)和SW组(死亡组)。

1.2.2 因素分析

(1)因素纳入。包括①性别;②年龄;③胃黏膜功能:评价指标采用血清PGⅠ、G17;④食管静脉曲张程度:评价分组为轻中度、重度;⑤凝血酶原时间(PT);⑥既往出血史:评价分组为≦2次、>2次;⑦24h内再出血;⑧休克指数:评价分组分为>1.5和≦1.5;⑨Child-Pugh分级:评价分组为A~B级、C级;⑩肝代偿状态:评价分组为轻中度不全、重度不全;⑪并发症。主要包括腹水、肝性脑病。(2)因素分析。单因素和Logistic 分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件,计数、计量数据记为百分比(n/%)、标准差(±s),χ2、t检验, P<0.05提示差异比较有统计学意义。

2 结果

2.1 预后结果

本组60例患者经临床规范急救后,存活45例(75%),死亡15例(25%)。

2.2 单因素分析结果

在性别分布、年龄、Child-Pugh分级、腹水并发症发生率上,CH组与SW组比较,P>0.05。但SW组患者血清PGⅠ低于CH组(P<0.05),血清G17高于CH组(P<0.05);SW组重度食管胃静脉曲张者比例高于CH组(P<0.05),PT长于CH组(P<0.05),既往出血史>2次者比例高于CH组(P<0.05),24h内再出血者比例高于CH组(P<0.05),休克指数>1.5者比例高于CH组(P<0.05),肝代偿重度不全者比例高于CH组(P<0.05),并发肝性脑病者比例高于CH组(P<0.05),见表1。

表1 肝硬化并UGIB急救预后的单因素分析

2.3 多因素分析结果

多因素分析显示,重度食管胃静脉曲张、既往出血史>2次、24h内再出血、休克指数>1.5、合并肝性脑病为肝硬化并UGIB急救预后的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 肝硬化并UGIB急救预后的多因素分析

3 讨论

临床上,UGIB作为肝硬化最危险且病情进展迅猛、急剧恶化趋势快的并发症类型,提高其临床急救率一直是消化科医师关注的热点。2020年,中华医学会消化病学分会强调,肝硬化患者24小时内上消化道大量出血可导致全身血流动力学紊乱、多器官功能障碍甚至衰竭,临床急救涉及到院前急救、急诊、消化科、ICU、普外科、影像科等多学科共同参与,若不能迅速根据患者病情危险程度开展个性化的急救干预,可导致患者生命体征迅速恶化、器官功能进行性损害,继而对患者生存预后造成极大的威胁[2]。因此,在临床实践中建议各级医院应加强科室联动,结合患者病情特点开展准确性的危险评估和分层,快速定位病情危重及可能发生不良预后的患者,并迅速反应,制定急救治疗方案,在提高急救质量的基础上促进患者预后得到最大限度地改善。而临床上患者预后危险因素的分析及定位是予以患者危险性分层的关键。

本研究中,在单因素分析中,已知的胃黏膜功能(血清PGⅠ、G17)PT、食管胃静脉曲张程度、既往出血史、24h内再出血、休克指数、肝代偿状态及并发症均为影响肝硬化并UGIB患者急救临床结局的重要因素。而多因素分析所得:重度食管胃静脉曲张、既往出血史>2次、24h内再出血、休克指数>1.5、合并肝性脑病为肝硬化并UGIB急救预后的独立危险因素(P<0.05)。首先,因多种病理因素引发的食管胃静脉曲张性破裂是UGIB发生及进展的主要原因,其曲张程度越严重,出血量越大,临床急救止血难度越大,预后越差[3]。目前已有研究报道证实肝硬化并UGIB患者出血风险在很大程度上取决于食管胃静脉曲张程度,且曲张越严重,提示出血量越大,急救效果越差[4]。其次,消化道出血次数越多,消化道本身的炎症反应、机械性损伤及血管病变程度趋于加重,并造成消化道黏膜形态和结构破坏,毛细血管通透性增加,凝血机制发生变化,组织凝血功能障碍所致的凝血因子合成减少,进而对患者急救治疗中的止血效果造成严重影响,导致预后不良[5]。同时,患者经临床急救干预并止血成功后,24h内再出血同样是导致患者临床结局不佳的重要因素[6]。临床上,肝硬化并UGIB患者在后期会因各种因素的影响而出现门静脉高压再次升高的现象,增加再出血风险。而患者24h内再出血的发生提示病情的加重,机体各项代偿功能及循环功能在首次出血被破坏的基础上进一步恶化,导致患者急救效果不佳[7]。最后,患者休克程度直接反映了患者生命体征的恶化程度,休克的发生说明患者机体循环血容量及脏器灌注量的大量减少,以及重要器官功能进行性下降[8]。临床上对于各种病理因素引起的休克指数越大,提示患者病情越重,死亡风险越高。也有文献报道已经证实,休克指数为UGIB发生不良临床结局的独立危险因素[9]。在并发症因素上,肝性脑病是导致患者出现严重意识障碍的危险并发症,可在原有病情的基础上直接造成患者死亡。有文献指出,肝性脑病患者在临床救治中存在较高的死亡风险[10]。目前临床上因药物资源受限,对肝性脑病的治疗尚无特效药物,尤其是针对已发展至重度的肝性脑病,其临床救治率较低。因此,针对何必该并发症的UGIB患者,大大增加了不良预后风险。

综上,针对上述各危险因素,临床上在予以肝硬化并UGIB急救中可通过对患者食管胃静脉曲张程度的判断、既往出血史的调查及24h内再出血、休克指数、并发症的观察,准确评估患者预后危险性,并合理决策急救干预方案,从而提高患者临床救治率。

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