眼睑Merkel细胞癌手术并随访7年1例

2023-01-13刘含军刘爱武胡郑君

数理医药学杂志 2022年12期

李婷刘含军刘爱武胡郑君

（长江大学附属仙桃市第一人民医院眼科仙桃 433000）

1 病例资料

1.1 术前病例情况

患者，男，68岁，2014年11月因“发现左眼上睑新生物生长2月”收入院。无特殊病史。职业为农民，经常处于暴晒务农工作中，未出过本地。入院查体：T36.5℃，P78次/分，BP124/64mmHg，R21次/分，眼部专科查体：VOD0.5，VOS0.4，左眼外上睑中部可见一类似于结膜样组织新生物，呈粉红色，布满血丝，约2cm*1cm*0.8cm大小，与睑板相连，呈扇形遮盖，距离睑缘约5mm，质中，固定，无压痛，无破溃，无红肿分泌物。耳前、锁骨上及腋窝均未触及肿大淋巴结。眼眶MRI提示左眼睑见椭圆形T1稍长T2信号，大小约18.2mm*8.9mm*5.8mm。信号较均匀，边界清楚。眼球及眶内未见异常。胸部CT提示右上肺纤维增殖灶，余肺野未见明显占位征象。心电图示正常范围。腹部超声示肝胆脾胰未见明显异常回声。术前左眼肿物针吸细胞学检查提示左眼睑恶性肿瘤（建议病理活检进一步确诊）。

图1 患者术前肿瘤在眼眶MRI中的形态表现

1.2 手术方法

局麻下行左眼上睑新生物切除+转位皮瓣修复术。即术中作眶上及滑车上神经阻滞麻醉，作左眼睑、左眼颞侧皮肤皮下及穹窿部结膜浸润麻醉，剪开穹窿部结膜，用龙胆紫药水作新生物边界标注，沿肿物边界约5mm处作手术切口，鼻侧临近泪小点颞侧，颞侧切口近外眦部，完整将新生物及附着处睑板切除，见眼睑及睑板组织缺损约2.5cm*1.5cm。用龙胆紫药水沿外眦部颞上方标注出皮瓣位置，沿划线切开皮瓣，在皮下脂肪层中前行分离皮瓣，其蒂部在外上侧眶缘，将皮瓣转位至眼睑及眼睑缺损区，修剪眼睑组织，以5-0丝线间断对位缝合皮瓣。连续缝合穹窿部结膜。颞上方皮肤部分游离后对位缝合。

1.3 术后病检及治疗

术后手术标本送病检提示左眼上睑Merkel细胞癌。免疫组化结果:瘤细胞CD56（+），NSE（+），Syn（+），CK20（+），CgA（-），HMB45（-），S-100（-），P63（-），PCK（+），LCA（-）。术后1月复诊，触及左耳前一处肿大淋巴结，淋巴结针吸细胞学检查提示恶性肿瘤，考虑术后耳前淋巴结转移，于2014年12月-2015年6月，化疗6次，化疗方案为依托泊苷170mg d1-3+顺铂50mg d2-3，Q28d，其间于2015年2月至3月针对转移淋巴结放疗，用12Mev 电子线照射耳前淋巴结5cm*5cm区域DT40Gy，20分次，28d完成，后缩野3cm*3cm区域用6Mev 电子线照DT26Gy，13分次，18d完成。放疗后耳前淋巴结缩小后消退。2015年9月至2019年间每半年复查一次眼眶及颅脑MRI、全身多处淋巴结彩超及胸部CT均未见明显转移征象。2019年曾在武汉同济医院行全身PET-CT提示未见眼睑复发及远处转移的阳性征象。

图2 患者病检结果图片资料

2 讨论

MCC是一种原发性皮肤神经内分泌癌，临床罕见，恶性程度高，预后极差，极易复发和转移，死亡率是皮肤黑色素瘤的2倍[1]，MCC的原发5年生存率为51%，如伴有远处转移，5年生存率则低至 14%[2-4]。1972年病理学家Cyril Toker首先发现并命名该肿瘤[5]。根据国内外多数流行病学调查研究表明，MCC好发居住在高UVB指数地区的皮肤白皙的患者，发病率与紫外线辐射指数成线性相关[6]，中老年龄患者发病率相对高，年轻人群中非常罕见。MCC好发于头部和颈部，其次是四肢，躯干少见[7]。MCC的临床表现最典型的的特征是短期内迅速增大的红色或紫红色的结节，但同时也是非特异性的，可能伴有或不伴有疼痛或者溃疡，早期诊断非常困难，容易误诊[8]。确诊有赖于病理组织学检查及免疫组化。镜下：MCC绝大部分位于真皮层内，呈梁索状、实性巢团状或筛孔状分布，细胞大小一致，核呈圆形或卵圆形、核膜清楚，染色质细而散布，核仁一般不清，胞浆少，细胞核分裂象易见。免疫组织化学MCC大部分显示神经内分泌特征，CK20是MCC敏感而特异的标志物，一般呈逗点状。或帽状位于核旁，也可见胞质弥漫性表达。突触素弥漫阳性、CgA弥漫阳性、CD56常阳性[9]。2017年AJCC修订了MCC的 TNM分期：T代表肿瘤直径，T0无原发肿瘤证据；T1最大肿瘤临床直径为≦2cm，T2 2<最大肿瘤直径≦2cm，T3最大肿瘤直径>5cm，T4肿瘤侵及筋膜，肌肉，软骨，骨；N表示有无淋巴结转移，N0病理活检无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；N1(sn)前哨淋巴结活检证实的临床隐匿性淋巴结转移；N1a淋巴结清扫术后临床隐匿性区域淋巴结转移；N1b临床及影像学检测发现淋巴结转移，病理学证实；N2 中途转移灶存在（与原发肿瘤不连续，位于原发肿瘤和引流区域淋巴结之间，或原发肿瘤的远端），无淋巴结转移；N3 中途转移灶存在，有淋巴结转移；M表示有无远处转移。M0临床及影像学检查无远处转移；M1病理学证实有远处转移；M1a镜下证实转移至远处皮肤，皮下组织，淋巴结；M1b镜下证实转移至肺；M1c镜下证实转移至其余内脏器官；Ⅰ期（T1、N0、M0）；Ⅱa期（T2-3、N0、M0）；Ⅱb期（T4、N0、M0）；Ⅲa期（T1-4、N1a(sn)orN1a、M0；T0、N1b、M0）；Ⅲ b 期（T1-4、N1b-3、M0）；Ⅳ期（T0-4、N0-3、M1）。治疗及评估预后参考于分期，但至今未有统一且成熟的治疗方案。宋永文[10]等复习国内外文献提出参考治疗原则：Ⅰ期为手术+放射治疗；Ⅱ期为手术+放疗+化疗；Ⅲ期为放疗+化疗。多文献总结分析后建议一旦确诊MCC，应该进行恰当的分期，无论选择哪一种手术方法，应尽可能扩大手术范围切除肿瘤原发病灶，在术前行前哨淋巴结活检术（SLNB），建议术中快速冷冻诊断以保证切缘阴性，肿瘤离切缘的安全距离为2cm-5cm[11]。目前并未有特定及标准的化疗用药，多采用小细胞肺癌的化疗方案[12]。近几年，免疫治疗及靶向药物在治疗MCC上有较大进展。Kaufman[13]等进行的研究显示，分子靶向药物avelumab治疗转移性MCC具有较高的有效性和较好的安全性。该药已于2017年3月获美国食品和药物管理局批准，是首个专门用于转移性MCC的系统疗法[14]。

回顾本病例中的患者从发病年龄，职业（高紫外线暴露），肿瘤生长部位、形态及肿物生长的速度均符合该疾病的特性，术前按AJCC，2017年TMN分期为Ⅰ期。当年术前虽局限于对MCC的认识，但已知为恶性肿瘤，建议患者作扩大手术范围术式，患者及家属仍坚持高外观要求，选择分期手术。故手术方案决定为左眼上睑新生物切除+转位皮瓣修复术。虽未扩大范围至2cm-5cm，但也尽可能的切除了肿瘤侵袭部位，扩大有限手术范围约5mm，并在术中作了切缘的快速冰冻切片病检确定术中阴性切缘，保留了睑缘、泪小点，提上睑肌附着处，确定了转瓣部位重建眼睑。患者术后外观可，眼睑功能保留。术后病检回报确诊为MCC。术后1月发现有耳前淋巴结转移，但患者拒绝行进一步二期扩大根治手术。迅速转肿瘤科进行化疗+放疗。参考多篇病例报道，化疗选择用药方案（依托泊苷170mg d1-3+顺铂50mg d2-3，Q28d）至今仍不失为较优方案。在术后半年内，患者坚持按期化疗6次，针对耳前淋巴结转移部位进行局部电子线放射治疗，总量66Gy，33分次，46d完成。治疗半年后定期复查再未见眼睑复发及远处转移的阳性征象。2019年底后因湖北新型冠疫情失访。2021年12月因老年性白内障来我科就诊，精神状态佳，眼睑外观及功能可，复查眼眶MRI、胸部CT及锁骨上、颈部、腋窝及腹股沟淋巴结均未见转移。