连续性血液净化治疗重症脓毒症合并多器官功能障碍综合征的临床研究

张 春 霞

（福建医科大学肿瘤临床学院福建省肿瘤医院 福州 350014）

脓毒症是一组以病原微生物入侵致全身炎症反应综合征为基础病理，以多器官受累性功能失调为主要病理特征的综合急重症。临床上，随着脓毒症病情的进展，大量炎症反应信号通路激活所引发的“炎症瀑布”效应和不良细胞因子、毒性物质所介导的循环代谢障碍，成为诱发多器官功能障碍综合征（MODS）及造成患者预后不良的主要因素[1]。因此，在有效的时间窗内予以不良细胞因子、炎症递质、毒性物质等有效清除，以解除病理因素，改善患者机体内环境紊乱，成为重症脓毒症合并MODS临床救治的关键。血液净化是在重症医学技术发展进程不断推进及现代化净化装置不断研发背景下应运而生的核心器官支持技术，可通过多种理化原理的共同作用而实现净化血液的治疗目的。本文主要探讨连续性血液净化（CBP）的作用机理及在重症脓毒症合并MODS患者治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择性纳入于我院收治的重症脓毒症合并MODS患者进入本研究，病例入院时间范围2018年3月—2022年3月，根据样本容量计算原则共纳入病例87例。纳入标准：（1）符合重症脓毒症合并MODS诊断标准；（2）遵循知情告知规范，取得患者知情同意；（3）病历资料中提供的病例信息符合本研究需求；排除标准：（1）有CBP治疗禁忌症者；（2）合并其他类型的严重疾病者；（3）合并血液系统疾病者。根据随机法予以87例患者分组：即JC组43例和JC+CBP组44例；再予以两组患者一般资料的统计学收录、比较，统计学处理中P＞0.05。如表1：

表1 JC组和JC+CBP组患者基线资料分布

1.2 方法

1.2.1 JC组

JC组43例患者实施常规性的综合治疗，主要包括生命体征监护、维持水电解质平衡、液体复苏、营养代谢及免疫调节、抗感染、机械通气、抗休克、重要脏器功能维护和支持等。

1.2.2 JC+CBP组

JC+CBP组44例患者在JC组常规性综合治疗的基础上联合开展CBP治疗，专业医用血液净化装置采用Baxter公司血滤机（滤器型号PRISMAFLEX ST100SET)、高通量聚砜膜血滤器和中心静脉双腔血透导管，分别于患者颈内静脉、股静脉置管（Seldinger技术），建立CBP治疗通道，启动CVVH模式。配制置换液，并于治疗过程中根据患儿血气指标变化和血液生化指标监测结果，对置换液配方进行合理调整。设置治疗参数：血液流速3～4L/h，置换液速度200mL/min。同时，针对有严重出血倾向者，采用小分子肝素抗凝治疗。持续治疗7d。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫功能

检测时间：治疗前后；检测指标：CD4+、CD8+、CD14+。

1.3.2 血清炎症反应指标

检测时间：治疗前后；检测指标：hs-CRP、IL-6、TNF-α。

1.3.3 生命指证参数

检测时间：治疗前后；检测指标：HR、MAP、Lac。

1.3.4 临床预后

评价指标：APACHEII评分、SOFA评分、治愈率、死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件，计数、计量数据记为百分比（n/%）、标准差（±s），χ2、t检验，P＜0.05提示差异比较有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫功能指标

在CD4+、CD8+、CD14+指标值上，治疗前，两组均无统计学意义上的差异（t=1.112、P=0.634；t=1.667、P=0.554；t=0.875、P=1.045）；治疗后，JC+CBP组三项指标均高于JC组（t=9.667、P=0.011；t=10.667、P=0.006；t=8.477、P=0.012）。见图1。

图1 JC组和JC+CBP组患者免疫功能指标比较

2.2 血清炎症反应指标

在血清hs-CRP、IL-6、TNF-α指标值上，治疗前，两组均无统计学意义上的差异（t=0.945、P=1.113；t=1.134、P=0.793；t=1.779、P=0.624）；治疗后，JC+CBP组三项指标均低于JC组（t=9.485、P=0.008；t=10.342、P=0.005；t=11.424、P=0.000）。见图2。

图2 JC组和JC+CBP组患者血清炎症反应指标比较

2.3 生命指证参数

在HR、MAP、Lac指标值上，治疗前，两组差异比较，均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，JC+CBP组HR、Lac均低于JC组（P＜0.05），MAP高于JC组（P＜0.05）。见表2。

表2 JC组和JC+CBP组患者生命指证参数比较（±s ）

表2 JC组和JC+CBP组患者生命指证参数比较（±s ）

组别 例数 HR（次/mim） MAP（mmHg） Lac（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后JC组 43 118.34±4.23 99.34±2.42 66.23±2.12 88.25±3.43 5.88±0.42 2.86±0.22 JC+CBP组 44 118.56±4.15 93.27±2.21 65.28±2.24 95.64±3.27 5.92±0.43 1.52±0.13 t 1.575 9.895 0.945 10.443 1.034 10.794 P 0.764 0.011 1.231 0.006 0.835 0.005

2.4 临床预后

在APACHEII评分、SOFA评分上，治疗前，两组差异比较，均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，JC+CBP组APACHEII评分低于JC组（P＜0.05），SOFA评分高于JC组（P＜0.05）。JC+CBP组治愈率为90.91%，高于JC组的72.09%（P＜0.05）。见表3。

表3 JC组和JC+CBP组患者临床预后比较

3 讨论

在重症脓毒症的病生理机制中，大量的细胞因子、炎症递质、毒性物质及代谢废物的释放、累积是诱发MODS的主要病理因素，而当脓毒症患者合并发生MODS时可造成患者病情进行性发展，并急骤恶化，出现肾功能进行性下降、代谢性酸中毒、低钾/钠血症等多种并发症，大大增加了病死率[2]。血液净化技术是在专业化仪器设备的支持下，将患者自身血液导出并置于医用净化装置中，净化装置利用特定净化程序及滤过、吸附、置换等理化原理，将患者血液中的有害细胞因子、炎症递质、毒性物质及代谢废物清除后，再将“干净”的血液输回患者体内，以此实现血液净化。而CBP是指每日持续24小时或接近24小时的一种长时间、连续的体外血液净化疗法，可起到净化血液并协助维持患者水电解质平衡的作用，从而为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡[3-4]。本研究中，JC组开展常规性的综合治疗，JC+CBP组在JC组的基础上联合开展CBP治疗，结果显示：

治疗后，JC+CBP组CD4+、CD8+、CD14+均高于JC组（P＜0.05），血清hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于JC组（P＜0.05）。即通过CBP的联合应用可有效提高患者的免疫功能及炎症反应抑制效果。CBP能够持续、稳定地控制患者氮质血症及电解质和水盐代谢，不断清除循环中的毒素和中分子物质，并通过氧化、诱导、激活血液循环系统的代谢和功能，改善机体功能状态，实现免疫调节，帮助患者重新建立新的免疫系统，从而强化免疫能力[5]。同时，全身炎症级联反应激活是脓毒症的主要病理基础，而CBP作用下通过离心分离、膜分离或吸附分离的技术，可从循环中清除血液中炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应[6]；并在上述免疫调节作用下保留对机体有益的局部炎症反应[7]。因此，在其联合治疗后可有效接触脓毒症患者的病理因素，更好的抑制机体炎症反应。

本研究中，治疗后，JC+CBP组HR、Lac均低于JC组（P＜0.05），MAP高于JC组（P＜0.05）。即通过CBP的联合应用可有效促进患者生命体征得以恢复。临床上，CBP可有效清除体内代谢废物，纠正电解质和酸碱失衡，同时清除体内过剩的液体，控制液体出入量平衡，防治脑水肿、保护脏器功能，最终促进患者机体内环境接近正常[8]。目前，有诸多文献强调，在严重脓毒症患者治疗中通过CBP的应用可迅速调节机体内环境的紊乱和循环代谢功能，在维持患者生命体征的基础上为患者原发病的救治提供更好的生理条件，对提高患者临床救治效果具有重要的作用[9]。本研究结果显示：治疗后，JC+CBP组APACHEII评分低于JC组（P＜0.05），SOFA评分高于JC组（P＜0.05）。JC+CBP组治愈率为90.91%，高于JC组的72.09%（P＜0.05）。我院每年收治的重症脓毒症患者较多，病情快速进展及预后不良成为增加患者医疗费用负担、医疗成本及造成社会医疗资源浪费的重要因素。CBP可在稳固患者机体循环代谢状态的基础上，防止机体重要器官的进行性损伤，避免因重要器官受累而威胁患者生命体征，改善患者预后[10]。

综上，CBP可通过对重症脓毒症合并MODS患者免疫功能的提高及炎症反应的控制，而更好的控制病情，促进患者生命体征恢复平稳，改善预后，值得临床推广应用。