超声造影检查在乳腺癌筛查及前哨淋巴结转移显像中的研究进展

李晓蕾

天津市北辰医院 （天津 300400）

前哨淋巴结是原发肿瘤淋巴引流的第一个淋巴结或第一组淋巴。前哨淋巴结是否转移，是乳腺癌分期判断、手术方法选择、治疗及预后判定的重要依据[1]。乳腺癌的生长、发展及转移依赖于血管，检测血管对前哨淋巴结状态的评估具有积极意义。超声造影通过注射造影剂可清晰显示微血管及低速血流状态，且造影剂不会进入组织间隙，可实现真正的血池造影目的[2]。因此，超声造影对乳腺癌筛查及前哨淋巴结显像的作用优势日益明显。本文对超声造影检查血管灌注在乳腺癌筛查及前哨淋巴结显像中的应用进展进行综述，旨为临床诊断提供参考。

1 肿瘤血管生成、转移

肿瘤新生血管生成是指从已经存在的微血管床中生成的以毛细血管为主的新血管系统。新生血管生成可为肿瘤生长、繁殖提供充足营养，也可不断向远处输出肿瘤细胞，导致恶性肿瘤转移[3]。新生血管生成包括内皮细胞的移行与繁殖、血管腔形成、新生血管吻合等阶段。因此，根据新生血管生成区域，测定血管内皮生长因子、微血管密度，可有效评价肿瘤血管生成情况，且新生血管生成与肿瘤体积、分级、淋巴结转移密切相关[4]。乳腺癌区域淋巴结因转移肿瘤细胞浸润，可出现髓质致密、结构破坏、原淋巴结血管阻塞或破坏、新生血管增加、紊乱等情况。因此，肿瘤及淋巴结新生血管生成情况可为超声造影检查提供有力的理论支持。

2 乳腺癌筛查

超声造影是通过注射造影剂改变目标组织及声波的吸收、反射及折射作用，达到定位定性的目的。由于乳腺皮下含有丰富的淋巴系统，引流乳腺区域的淋巴结、乳腺内皮微淋巴丛的内皮细胞排列稀疏，形成了类似微瓣膜的渗漏系统，为造影剂提供合理的摄取通道[5]。超声造影检查乳腺病变时，可根据病变增强形态特征及血流动力学改变，判断疾病性质。乳腺癌的超声造影影像通常表现为高增强、不均匀增强、向心性增强、灌注缺损、增强后病灶范围增加等。由于乳腺癌肿瘤细胞产生新的微小血管，进入肿瘤内的造影剂剂量增加，乳腺癌影像表现呈高增强；同时乳腺癌具有异质性，随着病变进展，肿瘤组织改变，使超声造影呈不均匀增强。张雪松和钱庆增[6]研究发现，肿瘤增强区与肿瘤细胞、肿瘤内血管迂曲、炎症细胞浸润相关，无增强区主要与肿瘤细胞坏死或肿瘤细胞排列疏松有关。由于恶性肿瘤体积增长快，血管形成及营养供给不足，容易导致肿瘤细胞病灶区缺氧坏死，且周围微血管数量高于中心，使恶性肿瘤向心性增强高于良性病变。此外，恶性肿瘤内血管丰富、血管形态不规则、血管壁不完整等，可造成肿瘤内造影剂快速灌注，进而导致灌注缺损。周霖珺和陈曼[7]报道，年龄≤40岁的乳腺癌患者更容易发生造影剂灌注缺损。乳腺癌病灶内缺氧、酸中毒等会降低红细胞流动性，或导致血栓形成、静脉功能不全等，进而导致造影剂“慢出”，动静脉瘘导致造影剂“快出”[8]。段婧等[9]报道，乳腺癌超声造影的影像特征为外形不规则、造影剂分布不均匀，廓清模式造影剂无滞留，血管走行不规则，造影剂快进快出比例均大于良性病灶，峰值强度高于、达峰时间快于良性病灶。因此，根据超声造影的血流灌注峰值强度、达峰时间，可对乳腺癌进行准确诊断。姜玉霞等[10]报道，超声造影判断乳腺癌可切除性的灵敏度、特异度、准确度分别为96.2%、95.0%和95.9%。因此，超声造影在乳腺癌诊断及治疗方法的选择中具有重要意义。

3 前哨淋巴结显像

准确定位前哨淋巴结是外科医师实施前哨淋巴结活检术的主要依据。张慧明等[11]报道，早期乳腺癌在超声造影辅助下做细针穿刺细胞学活检及标记前哨淋巴结技术有望替代传统的前哨淋巴结活检术，肯定了超声造影在前哨淋巴结定位、定性中的应用价值。超声造影下定位前哨淋巴结活检术具有经济成本低、操作简单的优势，可为腋窝淋巴结治疗提供广阔的空间。行超声造影辅助前哨淋巴结活检术时，注射造影剂后，超声可实时观察淋巴管，明确造影剂汇聚到前哨淋巴结，并应用导丝定位，可为前哨淋巴结活检提供依据[12]。李军涛等[13]报道，超声造影对早期乳腺癌前哨淋巴结术前诊断的灵敏度、特异度分别为80.8%、86.0%。超声造影对乳腺癌前哨淋巴结定位的优势在于：创伤小，无毒副反应，过敏反应少；可实时、动态观察造影剂向淋巴管流动的过程，并能跟踪至淋巴结；可实时、动态观察淋巴结内转移灶情况，以此进一步提高乳腺癌前哨淋巴结的检出率。

行超声造影检查，经皮注射的造影剂被乳晕周围真皮下淋巴管吸收，增强后淋巴管经乳腺内淋巴管引流至腋窝并达到前哨淋巴结。目前，前哨淋巴结的超声造影影像主要分为均匀增强、不均匀增强及无增强三种。均匀增强：前哨淋巴结呈明显、高且均匀增强；不均匀增强：前哨淋巴结为不均匀高增强，存在低灌注或无灌注区；无增强：前哨淋巴结呈低增强或不增强。韩敏等[14]报道，超声造影对前哨淋巴结的检出率为91.7%，诊断灵敏度和特异度分别为98.2%和100.0%。贾松峰等[15]研究结果表明，乳腺癌前哨淋巴结转移患者经超声造影检查，其前哨淋巴结直径、周边声晕、血流分级Ⅱ～Ⅲ级、灌注顺序从皮质部向门部、周边汇聚、不均匀增强、边缘无放射状增强、增强后范围增加、向心性增强、纵横比≥1.8的占比均高于无转移的患者。当肿瘤细胞从传入的淋巴管进入皮质淋巴窦，随着肿瘤细胞不断生长增殖，并会阻塞或破坏小淋巴管，导致前哨淋巴结呈不均匀增强，出现灶性低灌注区，或无灌注区。未受累淋巴结存在淋巴结滤泡增生、淋巴窦扩张等，导致不均匀增强。当主淋巴管被淋巴细胞阻塞后，会阻塞造影剂进入淋巴结，导致淋巴结呈无增强或低增强[16]。因此，采用超声造影检查前哨淋巴结状态，可清晰显示前哨淋巴结内的微血流灌注状态，精准判定淋巴结的性质，对前哨淋巴结诊断具有积极意义。

4 联合诊断

超声造影虽然对乳腺癌、前哨淋巴结转移的诊断具有一定的优势，但也存在假阴性率高、准确度较低等局限性。为了提高疾病诊断价值，临床多联合多种技术进行综合诊断。肖莉玲等[17]研究指出，三维容积超声对乳腺癌病灶大小的测量最为精准，受临床病理因素及影像特征的影响最小，其次为二维超声与超声弹性成像。左梦等[18]研究报道，超声造影联合声触诊组织成像定量技术诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.24%、96.08%、90.91%、96.08%，均高于单一诊断技术。张丽荣等[19]研究证实，空心针穿刺联合超声造影可提高乳腺癌检出率，诊断灵敏度、特异度均较高。因此，为了提高乳腺癌检出率，准确识别前哨淋巴结转移状态，提高腋窝转移性淋巴结检出率，可以尝试采用多种诊断技术联合诊疗的方法。蒋佼滟等[20]研究证实，超声造影前后结节测量值增大与角细胞蛋白CK5/6表达阳性具有相关性，超声造影呈高增强、造影有穿支血流灌注与抑癌基因P53表达阳性有关。故临床采用超声技术诊断乳腺癌时，可适当联合免疫因子、肿瘤因子共同诊断，以此提高临床诊断价值。

5 总结与展望

超声造影评价乳腺癌血流灌注对乳腺癌筛查及前哨淋巴结显像均有积极意义，可为临床准确诊断提供更多的参考信息，具有广阔的应用前景及深远的应用意义。术前超声造影可实时显示乳腺癌患者的淋巴管引流过程，准确识别前哨淋巴结的性质，并能进行术前前哨淋巴结定位、穿刺活检及诊断，尤其是随着超声技术的发展，超声造影对乳腺癌、前哨淋巴结的识别及诊断准确性明显提高。目前，临床对超声造影的研究主要集中于定性研究，缺乏定量研究相关报道，且超声造影对腋窝淋巴结的诊断缺乏统一标准，仍以术后病理检查作为金标准，使乳腺癌及前哨淋巴结的超声造影检查尚存在缺陷，仍需临床开展大样本及多中心研究，建立规范的超声造影检查流程及诊断标准，以此提高超声造影在乳腺癌及前哨淋巴结中的诊断效能。同时，多种超声技术的联合应用是乳腺癌超声诊断发展的必然趋势，需进一步探索。