经尿道钬激光前列腺剜除术的临床研究进展

郭宝印，王华东（通信作者）

天津市宝坻区人民医院·天津医科大学宝坻临床学院 （天津 301800）

以往临床治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者以开放性耻骨上前列腺摘除术和经尿道前列腺电切术为金标准，但开放性耻骨上前列腺摘除术出血量较多，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）可能导致患者术后出现一段时间的尿急症状[1]。随着科技的进步，临床陆续出现了经尿道等离子前列腺电切术、经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium enucleation of the prostate，HoLEP）、经尿道前列腺电气化术等手术方式。本文首先对HoLEP 的操作方法进行介绍，然后从HoLEP 的影响因素和并发症两个方面进行文献回顾，旨为临床实践提供帮助。

1 操作方法

HoLEP 是在内镜下应用钬激光的爆破力从前列腺包膜上剜除和分离增大的前列腺组织，剜除腺体过程与开放的前列腺摘除术类似，然后应用激光对出血点进行有效的凝固止血，止血效果优于电凝止血[2]，最后将膀胱内的前列腺组织粉碎后吸出体外。HoLEP 一般应用550 μm 的内置光纤，参数设定为 2～2.5 J 和20～50 Hz，能量为80～120 W，较低的能量设定能够减少切除过程中对前列腺外括约肌等尿控重要结构的损伤[3]。需注意的是，剜除前列腺组织前，通过确定精阜和尿道内口位置评估前列腺的大小和结构，根据前列腺有无较突出的中叶决定采用三叶法HoLEP 或两叶法HoLEP，在实际工作中，三叶法HoLEP 应用较多。对于前列腺中叶较大的患者实施三叶法HoLEP，首先在前列腺5点和7点位置切开前列腺至外科包膜，剜除前列腺中叶，然后分别向两侧沿外科包膜剜除两侧叶，同时于12点位置切开，将前列腺组织分为3个部分推入膀胱，在12点位置剜除时注意保留前列腺尖部，有利于患者术后尿控的恢复[3]，剜除后对前列腺创面进行充分的止血，有利于组织粉碎，然后更换为肾镜，应用组织粉碎器将膀胱内的前列腺组织粉碎后吸出体外。一般情况下，临床医师需要20例左右患者的学习曲线才能达到熟练操作的程度[4]。

2 影响因素

2.1 前列腺体积

美国泌尿外科学会指南提到，新的证据表明，对于大体积前列腺患者（尤其前列腺体积＞100 g）行前列腺剜除术是一种有效的治疗手段[5]。欧洲泌尿外科学会指南推荐，对于前列腺体积＞80 g 的患者首选开放的前列腺摘除术或HoLEP[6]。我国2019年泌尿外科疾病诊断与治疗指南推荐，对于前列腺体积＞100 g 的患者行HoLEP，HoLEP 与开放手术的手术效果相当，但在输血率、留置尿管时间、住院时间方面均具有明显优势[7]。

Cornu 等[8]报道，对于不同体积的前列腺增生患者，采用三叶法HoLEP 或两叶法HoLEP，术后对于膀胱残余尿量的改善无明显差异。Yin 等[9]报道，对于大体积的前列腺患者需要切除更多的前列腺组织及更长的HoLEP 手术时间，但出血量、膀胱颈损伤、术后残余尿量、症状评分与前列腺体积无明显相关性。Yılmaz 等[10]报道，前列腺体积不同的患者HoLEP 术后尿流率、残余尿量、症状评分及并发症无明显区别，前列腺体积＞100 g 的患者术后尿道狭窄出现率更高。Desai 等[11]报道，大体积尤其是前列腺体积＞125 g 的患者HoLEP 术后前列腺症状评分及最大尿流率明显改善，且术后感染相关并发症发生率更低。Nottingham 等[12]发现，对于前列腺体积＜40 g 及40～80 g 的患者，HoLEP手术时间长于TURP；前列腺体积＞80 g 的患者，HoLEP 和TURP 手术时间相似。Oelke 等[13]选取前列腺体积＞100 g 的患者作为研究对象，结果显示，与开放性耻骨上前列腺摘除术比较，HoLEP 平均住院时间更短、出血量更少、留置尿管时间更短，且无输血患者，但手术时间更长。

2.2 尿潴留

尿潴留是前列腺增生患者接受手术治疗的主要指征，大约超过42%的BPH 患者既往曾出现尿潴留[14]。Trotsenko 等[15]回顾性研究了350例接受HoLEP 的前列腺增生患者，其中140例（40%）合并尿潴留，合并尿潴留患者与无尿潴留患者的术后尿流率、残余尿量及并发症均无显著差异。另有研究发现，与无尿潴留患者比较，合并尿潴留患者HoLEP 输血率更低，且无需延长尿管留置时间；术后随访6、12个月发现，与合并尿潴留患者比较，无尿潴留患者HoLEP 术后最大尿流率恢复更佳，但随访更长时间后发现两者没有明显差异[16]。

3 并发症

3.1 尿失禁

有文献报道，HoLEP 术后尿失禁发生率约为20%，但多数患者可在术后1年内恢复[10]。另有文献显示，HoLEP 术后尿失禁发生率为16.6%，其中80%的患者可在术后3个月内恢复[17]。手术时间长是尿失禁发生的危险因素，HoLEP 剜除时镜体在尿道保留的时间越长，括约肌损伤的概率越高[18]。研究显示，糖尿病、大体积的前列腺、术后前列腺特异性抗原降低程度（术后仍维持在原有水平84%以上）是HoLEP 术后发生压力性尿失禁的危险因素[3，13]。另外，如果HoLEP 术中切除的前列腺腺体靠近外括约肌，可能导致术后短暂性尿失禁[13]。

3.2 逆向射精

逆向射精是HoLEP 术后常见的并发症，发生率为70%～80%[4]。Agarwal 等[19]尝试通过保留射精阜（射精阜被定义为距离精阜1 cm 的滤泡样组织，在TURP 及经尿道前列腺气化术中采用这种方法，术后有92%的患者能够顺行射精）解决HoLEP 术后逆向射精的问题，结果显示，保留射精阜的患者术后顺行射精率为46.2%，未保留射精阜的患者术后顺行射精率仅为26.9%。但目前多数临床医师对该方案并不了解，并且认为没有预防术后逆向射精的有效措施。

3.3 性功能

与TURP 比较，HoLEP 对性功能的影响较小[20]。近期有研究表明，HoLEP 对前列腺增生患者勃起功能和性生活满意度均没有影响。Cheng 等[21]报道，60.6% HoLEP 患者术后性功能得到改善，特别是因下尿路症状影响性功能的患者术后性功能改善更加明显。

HoLEP 应用的能量更低，减少了对勃起神经等周围组织的损伤。除了器械能量的影响，勃起和射精功能相关并发症的发生还受体质量指数、高血压、前列腺总体积、剜除前列腺体积的影响[22]。因此，研究此类并发症时，应同时考虑上述因素。

4 小结

HoLEP 技术先进、止血效果确切、对周围结构副损伤小，对大体积前列腺具有明显优势，术前合并尿潴留患者也能获得较好效果；在手术并发症方面，对减少逆向射精和保护性功能具有明显优势，在术后尿失禁等方面虽存在缺陷和不足，但仍可以作为治疗BPH 患者安全有效的手术方式。