正骨与注射疗法治疗肱骨外上髁炎现况比较

赖橼心

肱骨外上髁炎即网球肘,正式名称为肱骨外上髁肌腱病变(Lateral elbow tendinopathy)[1]，是很常见的上肢疾病,在芬兰的发病率为每百人中发病1.3人[2]。在现代医学的认识中,肱骨外上髁炎的治疗以保守治疗为主, 如采用非甾体类抗炎药、正骨、局部注射类固醇、自体血小板浓厚血浆为主[3]，临床多见这些疗法有效性、安全性的探讨[4]，但是甚少有加入中医正骨再进行疗效比较者,对此尚无系统整理。现对其治疗后改善疼痛及功能恢复的长、短期效果进行比较,以期更好地指导临床治疗。

1 研究背景

肱骨外上髁炎，强调慢性肌腱病变而非急性炎症反应[3]，受影响的肌腱在病理切片的表现以紊乱生长的组织为主，发炎细胞反而非常稀少[5]。临床表现包含肱骨外上髁疼痛、运动功能与抓握力量的减退。从肘部的解剖构造来看，肱骨外上髁为前臂伸肌群共同肌腱的附着点，共同伸肌腱的退化、环状韧带创伤性炎症变性及异常的血管新生解释了部分致病机制，其中又以桡侧伸腕短肌最常见[6]。肘部关节稳定性的维持还涉及着负责肘部屈曲的肱二头肌肌腱，其于桡骨近端的附着点在肌肉张力大时容易使桡骨外旋，进而影响到肱桡关节的稳定[7]。桡侧副韧带及其往前散开汇合的环状韧带，则在维持肱桡关节稳定的同时，也对桡尺关节(主要负责前臂的前旋、后旋)的稳定有所贡献。

对于肱骨外上髁炎病理机制的分析，从传统的发炎性的疾病，到退化性的肌腱病变，乃至于以多种机制综合解释的复合型病理模型，除了肌腱本身的病变以外，加上运动系统的受损以及疼痛处理系统的改变(由中枢或外周疼痛受器造成的痛觉过度敏感)[8]。肱骨外上髁炎的疼痛以及肌肉强度下降，不能以单一机制来看待，由此造就了疾病成因的复杂性，应运而生的则是多元的治疗策略，包含调整异常解剖构造、改善生物力学传递，以及局部肌腱病变的治疗。NSAID是局部注射类固醇，依据的是传统发炎的病理机制，然而疗效限制及不良作用逐渐被认识。随着较新的病理机制观点，大量针对组织再生与修复的疗法被提出与讨论，例如自体血液或血小板浓厚血浆。然而目前在肱骨外上髁炎的治疗选择上尚未有最佳共识，各疗法的剂量与疗程也缺乏较有证据的指引。

单纯正骨手法在治疗肱骨外上髁炎的经验上，发现针对伸指肌腱的软组织手法，往往无法取得明显的疗效。然而其他疗法加入正骨手法的治疗，在校正不理想的肘部关节结构后，临床上可以取得显著的效果。当肱二头肌过度收缩造成桡骨外旋，临床触诊发现存在桡骨旋转、肱桡关节错位者，在松动二头肌腱、调整桡骨错位后，较以伸肌群取穴的针灸组可明显改善肱骨外上髁炎患者的疼痛、抓握力量以及功能表现[9]。使用平拉牵抖法[10]调整肱桡、肱尺关节错缝、半脱位等状态，相较于仅用理筋揉按等软组织手法，在疼痛与肌力的综合评估中，也占有更显著优势。另外，旋转牵拉纳正法，矫正肘关节错动，消除尺桡侧副韧带的紧张，比单纯理筋弹拨更能有效改善疼痛及握力[11, 12]。

2 研究方法

正骨手法与其他西医局部注射疗法目前缺乏临床对照实验，但笔者仍尝试藉由现有文献的回顾来讨论正骨手法介入肱骨外上髁炎治疗的疗效特点。选用2020年刊登在PM&R Journal的一篇系统性回顾[13]，其中收案20篇随机对照试验，比较类固醇、自体血液与血小板浓厚血浆(Platelet-rich plasma , PRP) 3种局部注射疗法对于肱骨外上髁炎的疗效，并使用网络统合分析对治疗成效做出排名。

在治疗后的疗效持续时间上，以2个月为分界，在2个月以内的为短期疗效。类固醇注射在疼痛、肌肉力量以及功能恢复上，相比其他疗法有最大幅度改善。但类固醇的疗效优势也仅止于2个月以内，在超过2个月的疗效评估，成效最好的反而是局部注射血小板浓厚血浆。从另一篇2006年发表的随机对照试验来看[14]，类固醇跟观察组或物理治疗两者相比，一开始类固醇显著降低疼痛指数(Visual analogue scale, VAS)，并且在肌肉强度(Pain-free grip strength)上也明显增强，但大约在2个月的时间就出现反转，除了疼痛反弹以外，肌肉力量也比其余2组介入更差。类固醇较差的长期表现还反映在高复发率，一年内的复发率高达72%，相对于观察组仅有9%。由此看来，类固醇注射尽管初期疗效卓著，但长期反而比无治疗介入还要差。原因除了类固醇本身会阻碍第一型胶原蛋白的新生 (Type I collagen)，影响受损肌腱的修复外，初期大幅度的疼痛改善，也会让患者高估肌腱恢复情况，从而忽略保护与休息，导致失去长期疗效的优势，甚至比自然病程的复原情况更差。相比从自体血液进一步萃取出的血小板浓厚血浆，在富含大量生长因子的情况下，可以促进组织的再生与修复。就目前研究来看，2个月至1年的疗效，还是以血小板浓厚血浆占主要优势；尽管在一开始由于组织修复需要时间而造成初始疗效较不明显，但长期无论是缓解疼痛或强化肌肉的力量与活动功能，都比其他介入来得有效。

在中医正骨的部分，由于现有研究最长只追踪到两个半月，目前也只能将其划分为短期有效的疗法，2个月以上乃至于一年的疗效持续还有待更多的研究证实。而根据疗效的趋势来推测，正骨疗法改善幅度虽然一开始很快，但慢慢地有趋缓的现象，所以对于长期疗效的维持，或是与其他疗法相比，能继续占据优势的可能性较低。但如果能够延续中医正骨的治疗原则，将整个上肢，包含中轴到手腕的结构都纳入诊断与治疗，或将增强疗效。但需要考虑的问题是，患者对于复原程度的期望值，以及愿意付出的时间成本。在短期收效后，患者端的配合程度与后期疗效息息相关。从上几篇研究来看，绝大多数的追踪时长止于半年，患者对于治疗疗程的容忍度比大夫所希望的还要有限。

3 结果

3.1 疼痛指数结果分析就更细的时间点分析，笔者查找了系统性回顾中收纳的随机对照试验，试图用原始数据来看更短期的疗效。伤科的疗法在于快速，笔者以治疗2周的数据来看。疼痛指数(Visual Analogue Scale, VAS)中，2篇试验呈现出类固醇对疼痛的降低分[15，16]。采用(当周数据-基准值) /基准值的算法来看疗效改善幅度，类固醇治疗2周时，对疼痛改善的下降幅度是70%[15]和75%[16]。血小板浓厚血浆治疗的疼痛改善幅度为36.6%[15]和23.2%[16]。中医正骨手法则是调整桡骨手法改善幅度为45.3%[9]、旋转牵拉纳正手法改善幅度为34.8%[11]。

就所获得的数据分析，类固醇与血小板浓厚血浆研究组起始的严重度比中医正骨研究组高。如果不论这个差异，在治疗后2周内，对疼痛改善幅度最大的是类固醇，其次是中医正骨手法，最后是血小板浓厚血浆。在初始条件较差的情况下，类固醇对于疼痛控制，反而可以改善得比其他疗法都要低，可见类固醇在疼痛短期控制的疗效非常显著。见表1。

表1 VAS变化 (例，%)

3.2 功能指针结果分析在功能指针上，笔者选用DASH上肢功能评定表(Disability of arm, shoulder, and hand)来粗估2周的改善情形。类固醇从改善分数67.5～39.7(41.2%)，PRP 69.7～51.6(26%)[15]，中医正骨手法 31.8～20(37.1%)[9]。类固醇同样在初始功能较差的情况下，最快地改善功能，其次则是中医正骨，最后是血小板浓厚血浆。推测DASH所测得功能恢复很大的程度受到疼痛影响，改善了疼痛，就主观地改善了整体的功能恢复。然而在2个月的截点，中医正骨的疗效则上升到50%，其次依序、类固醇(35.4%)、血小板浓厚血浆(29.7%)；对较长期的功能改善而言，类固醇就渐显弱势，而在血小板浓厚血浆的疗效尚未出现时，中医正骨在这个时期介入就较为卓越。见表2。

表2 DASH变化 (例，

4 讨论

在2周的评估时间点上，类固醇在疼痛与功能上，都优于中医正骨手法这类以快速改善疼痛为特色的治疗。但其对功能的影响在2个月开始表现出减退，反而中医正骨在这个时段有比较明显的改善，又再一次揭示类固醇在长期疗效的弱点。而中医正骨的疗效除了快速以外，其在2个月这个时间点仍维持疗效的优势。超过2个月的比较则由于研究缺乏，所以无法进行。

在治疗思路的表现上，不管是以强调组织再生的自体血液、血小板浓厚血浆，还是延续传统消炎思维的类固醇注射，都是以肌腱病变为治疗目标。针灸手法的取穴也是大多依照伸肌群的分布，以调整伸肌群的张力为主。而中医正骨手法则提供了不同的治疗想法，从局部的肌腱病变，扩展到肘关节乃至于整个上肢连动的解剖构造。在一向以伸肌群为治疗主轴的策略中，提出了肱二头肌张力、不正常的肘关节结构等在肱骨外上髁炎致病机制中扮演的角色。在单纯调整桡骨的研究中，整体疼痛改善在第3次治疗后趋于缓和，暗示肱骨外上髁炎在结构上的成因，不只是桡骨与其周边发生改变；按照中医正骨的思维，上肢的手腕、肩以及中轴的脊椎跟肋骨，都需要加以评估并治疗。物理治疗在处理肱骨外上髁炎时，也常使用到颈部的调整手法，可见扩大检视整个上肢的解剖异常，有机会达到较佳的治疗结果。

从中医正骨处理后的疼痛改善可知，骨错缝(包含包覆该关节的韧带)也会引起疼痛。可见疼痛的来源，不仅是由于紊乱退化组织中异常的血管新生，中医正骨后立即的疼痛改善，绝对不是消除了有问题的新生血管，而是校正骨错缝等结构异常得到的疗效。再次呼应肱骨外上髁炎其病理机制的复杂性与多种因子交互作用后的结果。回顾到西医在探讨肱骨外上髁炎病生机制时的多因子模型，肱骨外上髁炎除了肌腱病变以外，改善生物力学以及解剖构造也应该纳入治疗的一环。基于肱骨外上髁炎本身病理机制的复杂性，想要以单一疗法来解决所有肱骨外上髁炎的问题，应该是不可能的。在网球肘这个疾病名称之下，应该依据主要病理表现来做分类，例如针刀治疗网球肘，有研究按照症状、体征与影像学特点分为关节外型、关节内型及混合型，采用不同方式进行针刀治疗，进而有效提高整体治愈率[19,20]。总之在诊断上的目标要明确，才能够作为治疗的指引。

5 结果

在肱骨外上髁炎患者中，对于存在肱桡关节错位或其他半脱位者，正骨手法就不失为一项快速且有效的治疗手段，且对疼痛控制与功能恢复均有帮助，具有短期治疗优势。相较于此，类固醇是较为不理想的治疗选择，在短期的疗效中，隐藏着长期治疗失效的风险，疼痛控制与功能情况甚至比单纯观察无干预组还要差。目前，长期疗效以血小板浓厚血浆为主，正骨治疗肱骨外上髁炎的长效疗法尚需要更多的研究支持。