黄芪益肾方对慢性肾衰竭患者肾脏保护作用及机制研究*

宋 杰 高艳霞 米彩云 蔡宏瑜 王宁宇

慢性肾衰竭的发展是进行性、不可逆的，进展至终末期时，给患者带来严重身心与经济负担，严重危害社会[1]。不断进展的肾小球硬化和肾间质纤维化是所有病因所致慢性肾衰竭终末期的共同特征，有研究发现肾间质纤维化与慢性肾衰竭的进展的关系比肾小球硬化更为密切，而与肾间质纤维化密切相关的是肾小管周毛细血管网(Peritubular capillarie，PTC) 的缺失，其机制与PTC缺失后可引起邻近肾间质区域血供减少有关[2]。而PTC的功能状态及数量与促血管生成因子-血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和血管生成抑制因子-凝血酶敏感蛋白-1(Thrombin-sensitive protein-1,TSP-1)表达密切相关[2-4]。黄芪益肾方是山西省中医院肾病一科用于治疗慢性肾脏疾病的基础方，大量的临床应用发现该方能有效地延缓肾功能进展[5]。本研究通过HQYSF对肾功能以及与PTC密切相关的血管抑制因子TSP-1和促血管生成因子VEGF表达的影响，进一步研究其肾脏保护作用及机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料临床资料80例CRF均来自2019年6月—2021年3月山西省中医院患者，随机分成2组。对照组40例：男性19例，女性21例;年龄24～70 岁，平均(52.22±12.72)岁;病程最短8个月，最长3.5年。治疗组40例：男性23例，女性17例；年龄19～70岁，平均(51.62±12.17)岁；病程最短7个月，最长3.8年。2组患者年龄、性别及病程经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医符合CKD的诊断标准，CKD 2-4期《慢性肾脏病的临床实践指南》[6]；年龄18～70岁；无肿瘤、心脏瓣膜病、风湿病、狼疮性肾炎、系统性血管炎、血液病等病以及有肾脏以外的其他脏器纤维化、或血管增生性疾病。根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中“慢性肾功能衰竭的中医证候诊断标准”制定脾肾亏虚、浊毒瘀阻辨证标准：面色晦暗，腰酸、乏力、纳呆，口苦、浮肿等，小便频数黄赤，大便溏薄或干结，舌体胖大、边齿痕，有瘀斑。苔黄腻，脉滑数或沉细弦。

1.3 治疗方法对照组采用常规治疗：①低盐、低脂、优质低蛋白饮食；②对糖尿病、高血压病等基础病做相应以及对症的治疗。治疗组在常规治疗基础上，所有患者均给予口服黄芪益肾方免煎颗粒剂(药物组成：黄芪、赤芍、水蛭、石韦、青风藤、六月雪、当归、川芎、蒲公英，山西省中医院中药房提供)，辨证加减早晚各1次口服，连续治疗28 d。

1.4 观察指标中医证候疗效观察：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中慢性肾衰竭“脾肾亏虚，浊毒瘀阻”证的标准制定中医症状评级量化标准，根据Stanghellini标准按症状轻重分为4级(0分：无症状；1分：轻度；2分：中度；3分：重度)进行证候积分，观察2组治疗前、治疗28 d中医证候积分改变。检测方法将采集后的血液标本，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清TSP-1、VEGF水平，具体操作方法按说明书进行。观察2组治疗前、治疗后14 d、治疗后28 d血清TSP-1和VEGF水平，以及肾功能指标Scr、UA、24 h Pro变化。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候疗效积分比较2组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；2组患者经治疗后28 d，中医证候积分较治疗前均显著下降，对照组(P<0.05)，治疗组(P<0.01)，与对照组相比，治疗组中医证候积分改善更明显(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (分，

2.2 治疗组患者治疗前后各项指标水平比较治疗14 d与治疗前比较Scr、UA、TSP-1均显著降低(P<0.05)，VEGF显著升高(P<0.05)，24 h Pro无明显变化(P>0.05)；治疗28 d与治疗前比较Scr、UA、24 h Pro、TSP-1均显著降低(P<0.01)，VEGF显著升高(P<0.01)；治疗28 d与治疗14 d比较UA、24 h Pro、TSP-1均显著降低(P<0.05)，Scr显著降低(P<0.01)，VEGF显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 治疗组患者各项指标不同治疗时间结果比较 (例，

2.3 对照组患者治疗前后各项指标水平比较治疗14 d与治疗前比较，Scr、UA、24 h Pro、VEGF、TSP-1差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d与治疗前比较，Scr、UA、24 h Pro显著下降(P<0.05)，VEGF、TSP-1差异无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d与治疗14 d比较，Scr、UA、VEGF、TSP-1差异无统计学意义(P>0.05)，24 h Pro显著下降(P<0.05)。见表3。

表3 对照组患者各项指标不同时间点结果比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后同一时相组间各项指标比较治疗前，2组比较Scr、UA、24 h Pro、VEGF、TSP-1均差异无统计学意义(P>0.05)，2组具有可比性；治疗14 d比较，治疗组较对照组Scr、UA、24 h Pro、TSP-1均显著下降(P<0.05)，VEGF显著升高(P<0.05)；治疗后28 d比较，治疗组较对照组UA、24 h Pro显著下降(P<0.05)，Scr、TSP-1显著下降(P<0.01)，VEGF显著升高(P<0.01)，差异有统计学意义。见表2、表3。

3 讨论

慢性肾衰竭的发病率随着老龄化社会到来和高血压病、糖尿病等的发病率升高而逐年升高，故有效地减轻慢性肾衰竭危害，具有非常重要的意义[1]。目前西药除治疗原发病外，应用ACEI 或ARB类药物可以减轻和延缓慢性肾衰竭进展，但其疗效及使用范围有限。多项研究发现中医学运用复方制剂对慢性肾衰竭的防治有明显的优势[5-7]。

从中医的角度而言，慢性肾衰竭其病机为本虚标实，本虚是指脾肾亏虚，而标实则是指浊毒、瘀血为主。病机多属“正虚邪实”“正虚”以脾肾两虚为关键，认为脾肾亏虚是肾脏纤维化的发病基础，“邪实”是指湿热、血瘀、湿浊、水湿，被认为是肾脏纤维化的病理基础，它直接影响到患者后期疾病的发展方向[6,7]，成为临床工作者最亟待解决的问题。黄芪益肾方为山西省中医院全国名老中医孙郁芝教授70年的临床经验方，具体中药由黄芪、赤芍、水蛭、石韦、青风藤、六月雪、当归、川芎、蒲公英组方而成，其组方具有益气活血、解毒祛瘀作用，切中慢性肾衰竭脾肾气虚、浊毒瘀阻的病机特点，在治疗慢性肾衰竭上，临床观察中较传统的补肾、健脾方法疗效更为明显[7]。本方中黄芪为君药性温，补气升阳、益气固表、行滞通痹；当归、川芎、赤芍、水蛭活血化瘀通络泄浊；佐以蒲公英、六月雪清热解毒；石韦、青风藤清热利尿通络治疗。全方共奏益气活血、解毒祛瘀之功效，结合现代研究方中黄芪、水蛭、川芎等具有改善肾脏循环、抑制纤维化，延缓肾小球硬化功效[8-11]。导致慢性肾衰竭病因多样，但肾间质纤维化及肾小球硬化是最终共同途径，对于肾功能减退，肾间质纤维比肾小球硬化更为密切[12]。有研究发现，肾小管间质的进行性缺血加重是CRF的共同路径，而PTC对维持肾小管间质氧供及代谢所需营养物质至关重要，多种进展性肾病存在 PTC 丢失，是肾间质纤维化的重要病因，而PTC的减少与VEGF表达降低及TSP-1的表达增高密切相关[2-4,13]。VEGF是广泛表达于肾小管上皮细胞与足细胞中的糖基化分泌性多肽，其可影响血管的生成、迁移、增生以及维持血管通透性与张力，其通过PTC内皮细胞上VEGF受体结合维持PTC增生及形态功能[3,13]。TSP-1是由肾间质成纤维细胞、炎性细胞及肾小管上皮细胞等分泌的一种糖蛋白，其高表达与PTC丢失密切相关，这与其通过竞争结合血管内皮细胞上VEGF受体或直接结合VEGF抑制促血管生成，且其自身对血管内皮细胞亦具强烈抑制增殖和诱发凋亡作用，促进毛细血管丢失有关[4]。研究同时发现TSP-1亦可通过活化TGF-β等促纤维因子机制导致肾间质纤维化，是肾间质纤维化的一个重要指标[4]。本临床试验研究发现加用黄芪益肾方治疗组较对照组显著改善患者中医证候积分(P<0.01)，说明其对符合脾肾亏虚、浊毒瘀阻证型慢性肾衰竭改善中医证候疗效明显，同时其显著降低Scr、UA水平(P<0.01)，显著改善患者肾功能，减少尿蛋白(P<0.01)保护残肾功能。结合本研究结果，加用黄芪益肾方的治疗组治疗后，较同组治疗前与对照组同时间点TSP-1显著降低，VEGF显著升高，考虑其肾脏保护机制与下调TSP-1表达，减少PTC丢失，抑制促纤维化因子生成，同时上调VEGF表达，促进PTC修复，改善肾间质血供有关。同时在本研究亦发现黄芪益肾方较西医常规治疗更早(治疗14 d)便开用始发挥肾脏保护作用，随治疗时间延长(28 d)，肾脏保护作用加强。

综上所述，通过本研究证实黄芪益肾方对符合脾肾亏虚、浊毒瘀阻证型的慢性肾衰竭疗效好，可通过抑制TSP-1表达同时上调VEGF水平，促进肾小管周毛细血管网修复，改善肾小管间质血供，抑制肾间质纤维化，发挥对慢性肾衰竭患者肾脏保护。