督灸联合柳氮磺吡啶治疗早中期强直性脊柱炎疗效观察

姚志城,黄小冰,卓善蓝,徐培青,李桓宇,梁鼎天

[北京中医药大学深圳医院(龙岗),深圳 518172]

1 临床资料

1.1 一般资料

共60例早、中期AS患者均来自北京中医药大学深圳医院(龙岗),就诊时间为2019年4月至2020年4月。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组 30例。两组患者性别、年龄、病程及骶髂关节 X线影像改变分期比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断及分期标准

参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[5]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中相关标准制定AS的西医诊断及分期标准。

1.3 纳入标准

①符合AS的西医诊断标准,且骶髂关节X线影像改变处于Ⅰ～Ⅲ期;②年龄 18～55岁;③停用镇痛抗炎、免疫抑制等1个月及以上;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠期或哺乳期者;②合并多系统严重原发性疾病或精神疾病者;③严重关节畸形者;④合并其他风湿性疾病者;⑤对艾灸不耐受或拒绝艾灸者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予口服柳氮磺吡啶肠溶片(上海信谊天平药业有限公司,生产批号 170923,规格 0.25 mg×100片),第1周剂量为每次0.25 g,第2周剂量为每次0.5 g,第 3周剂量为每次 0.75 g,第 4周开始剂量为每次0.75 g。每日3次,连续服用12周。

2.2 观察组

在对照组口服药物治疗基础上予督脉铺灸治疗。嘱患者俯卧,暴露背部,把备用纱布平铺于患者腰背部督脉上(自大椎至腰俞穴),再将打碎的姜末均匀铺在纱布上(宽约 2 cm,厚约 1.5 cm),将丁麝粉(含丁香25%、麝香50%、肉桂25%等)平铺在姜末上,然后将艾绒做成垛状铺在姜末上,依次点燃艾绒头、尾、中3个部位。根据患者耐受程度以皮肤潮红为度,持续约1.5 h,每周1次,连续治疗12周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 外周血miR-223、MMP-3和IL-6水平

事实上，高压输电设备在运行状态下都有其特定的温度标准，国家也有明确规定。检修人员要结合供电系统高压输电线路检修背景，优选红外线设备对高压输电设备的表面温度值进行收集，继而将所得数据与标准温度值比对，把比对结果作为设备故障判断依据，科学且直观。与其他检修技术相比，表面温度判断法易于操作，非常实用。但是，具体工程实践中也存在诸多限制性因素。倘若高压输电线路负荷过低，很难依据发热情况对故障位置进行判定，产生失误或漏判情况。

治疗前后分别抽取两组患者外周静脉血 3 mL,离心后取血清于-80 ℃冰箱冻存待检。采用实时荧光定量聚合酶链式反应法检测外周血血清miR-223的表达水平,采用酶联免疫吸附法检测外周血血清 MMP-3和IL-6的水平。上述指标检测的具体步骤严格按试剂盒说明进行操作。

3.1.2 骨代谢指标

治疗前后分别抽取两组患者外周静脉血 3 mL,离心后取血清于-80 ℃冰箱冻存待检。采用酶联免疫吸附法检测外周血血清骨代谢指标[骨钙素(bone-γcarboxyglutamic acid-containing protein, BGP)和骨特异性碱性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase, BALP)]水平。上述指标检测的具体步骤严格按试剂盒说明进行操作。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]相关标准制定。

临床缓解:主要症状基本消失、主要生化指标恢复正常。

显效:主要症状好转,主要生化指标恢复正常。

有效:主要症状有所改善,主要化验指标数值有所下降。

无效:未达到上述有效标准或加重者。

总有效率＝[(临床缓解+显效+有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计数资料比较用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

经治疗,观察组中临床缓解 1例,显效 19例,有效7例,无效3例,总有效率为90.0%;对照组中显效12例,有效10例,无效8例,总有效率为73.3%。观察组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.2 两组治疗前后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比较

两组治疗前外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平均低于同组治疗前(P＜0.05);治疗后组间比较,观察组外周血血清 miR-223、MMP-3和 IL-6水平均低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比较 (±s)

表2 两组治疗前后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数miR-223(copy/μL) MMP-3(ng/L) IL-6(pg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 7203.84±1645.72 5357.27±1506.931)2) 188.39±26.64 149.56±21.471)2) 154.23±60.84 84.38±21.551)2)对照组 30 7159.69±1598.35 6491.54±1488.131) 179.88±24.12 163.85±19.291) 151.77±64.31 101.42±29.791)

3.4.3 两组治疗前后骨代谢指标比较

两组治疗前骨代谢指标BGP和BALP比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后骨代谢指标 BGP和 BALP水平均高于治疗前(P＜0.05);治疗后组间比较,观察组骨代谢指标 BGP和 BALP水平高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后骨代谢指标比较 (±s, ng/L)

表3 两组治疗前后骨代谢指标比较 (±s, ng/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 BGP BALP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 21.24±4.15 38.32±5.411)2) 32.85±5.73 51.48±6.221)2)对照组 30 20.78±4.42 25.26±4.731) 33.32±5.19 39.27±5.961)

4 讨论

强直性脊柱炎(AS)是一种影响轴向骨骼的慢性炎症性疾病,除了炎性背痛和关节炎破坏外,由病理性新骨形成增加引起的脊柱强直是AS的典型特征,导致残疾,造成巨大的社会经济负担[7]。目前,AS无法根治,其治疗的目的在于控制炎症,减轻或缓解症状,防治畸形。柳氮磺胺吡啶为磺胺类抗菌药,有较好抗菌消炎和免疫抑制作用,是临床治疗 AS的常用药物,但存在一定的不良反应,如消化道症状、肝功能改变等。

从AS的临床表现来看,可将其归属于中医学“痹证”“骨痹”“肾痹”“大偻”等范畴。AS发病以骶髂关节与脊柱慢性炎症为主,疾病后期常出现椎间盘纤维环及附近韧带钙化和骨性强直,其发病部位与经络中督脉、膀胱经走向高度重合。《素问·骨空论》中提及“督脉为病,脊强反折,腰痛不可以转摇”,《东医宝鉴·外形篇》中记载“膀胱肾间冷气攻冲背膂,腰脊强仰不利”。由古籍论述可知,AS病位在督脉,以肾阳亏虚为内在基础,继而风、寒、湿外邪侵袭,致使痰、湿、瘀等痹阻骨节、筋肉和经络发而为病。因此,众多学者在治疗AS时,提倡以温阳通督为治则[8-9]。对于早中期AS患者,骨骼、关节硬化及融合症状尚不明显,尤其当先行温阳通督、消炎镇痛之法。

艾灸疗法是中医外治法之一,具有疗效确切、操作简便、不良反应少等特点,深受历代医家的重视,某些情况下,灸法可取得比针刺或汤药更好的疗效[10]。督脉铺灸属于大艾灸疗法,又称长蛇灸,以“督脉生病治督脉,治在骨上”“病在骨,焠针药熨”为理论基础,将经络、腧穴、药物、艾灸综合运用,发挥补肾通督、调和阴阳、温通气血、祛寒除湿的作用。施灸时,所取部位为大椎至腰俞的大段督脉,与督脉走向基本重合,施治面积广,作用时间长,最大程度上振奋督脉阳气,起到温肾通阳补气之功效。此外,麝香、丁香、肉桂为芳香走窜之品,有助于艾灸的温通之力由近到远、由浅入深的传导,使其功效迅速发挥且作用持久。督脉铺灸施治部位切合AS的病位所在,功效主治符合早中期AS的治疗原则,是中医临床治疗AS的特色疗法之一。杨继国等[11]采用红外热像技术评价督灸对AS的干预效果,发现本法能明显改善患者的症状、体征和炎性指标,显著降低患者热像图温度差和面积差,优于针刺和西药。大量临床研究[12-13]也指出,督灸治疗AS具有显著的疗效,无明显不良反应。

AS为炎性侵袭导致的病理性改变,其发生、发展与炎性介质密不可分。细胞外基质(ECM)成分的降解是慢性关节炎的病理特征,研究[14]表明,基质金属蛋白酶(MMPs)在 ECM的降解和重望中扮演重要角色,其中MMP-3起主要作用。据报道,AS患者MMP-3水平高于正常人,且与病情活动度、骨量关系密切[15-16],说明MMP-3参与了AS的发生发展,可用于监测和评估AS患者的病情进展、骨质破坏等。白细胞介素主要是由多种免疫细胞共同合成与分泌,为炎性反应的主要细胞因子,其中IL-6参与促炎和抗炎通路,其过度表达和异常激活是自身免疫和癌症侵袭性疾病的重要指标[17]。相关研究[18-19]表明,AS患者 IL-6水平高于正常人,活动期水平高于稳定期水平,早期患者高于晚期,且 IL-6水平升高与AS患者骨密度(BMD)减低有关,提示IL-6是AS炎症及骨质破坏的重要因素。miRNA是一组内源性的非编码单链RNA分子,在AS的发生发展中有重要的调控作用。近年研究[20-21]表明,miR-223通过靶向 STAT3调控IL-6分泌,上调MMP-3的表达,诱导致炎因子的释放,从而促进AS炎症的发生以及介导软骨和骨质的破坏。骨代谢能力可以反应AS的骨质变化。其中骨钙素(BGP)是由成骨细胞分泌的一种活性多肽,其水平反映成骨细胞活性;骨特异性碱性磷酸酶(BALP)由成骨细胞分泌,其含量变化反应成骨细胞活性。miRNA通过调控多条成骨信号通路及破骨细胞生成,参与AS骨代谢的调控[22]。

本研究中AS患者在接受12周治疗后,两组患者治疗后外周血血清miR-223、MMP-3、IL-6水平低于治疗前,且观察组上述指标优于对照组,提示督脉铺灸结合柳氮磺吡啶可能通过抑制病原微生物,提高机体免疫力,减轻炎性因子对机体的损害,从而延缓病情的发展。同时,两组患者骨代谢指标BGP和BALP水平高于治疗前,且观察组骨代谢指标优于对照组,说明督脉铺灸结合柳氮磺吡啶能够促进成骨细胞合成,提高软骨细胞活性,增强骨钙化,修复受损骨质,诱导新骨生成,从而调节骨代谢。观察组的总有效率高于对照组,提示联合督脉铺灸较单纯西药治疗效果更优。

综上所述,督脉铺灸联合柳氮磺吡啶治疗AS疗效优于单纯柳氮磺吡啶治疗,可能与其能降低外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平以及调节骨代谢有关。