基于乳腺癌为例的按病种收付费不合理费用控制研究

□李景涛 戴军霞 何其慧 侯慧玉 王亚珍

近年来，医保部门积极推动医保支付方式改革，医保支付方式改革对于规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、减轻参保人员就医负担发挥着重要的作用。2018年12月，河北省医保经办机构下发《关于在省本级开展基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》，开展按病种收付费工作。目前，已有相关研究对其它地区的按病种付费实施效果进行评价，结果表明，按病种付费对住院患者的费用控制有明显的效果[1～4]。收费合理性一直是重中之重，国家开展飞行检查、制定基金监管条例，目的就是要保证医保基金使用安全。现将某三级综合医院2019～2020年开展乳腺癌病种收付费的科室患者住院不合理费用情况进行分析，为减轻患者经济负担，控制医疗费用不合理增长提供参考依据。

一、基本情况简介

该院执行乳腺癌按病种收付费方式有姑息治疗、术后辅助治疗、术前新辅助治疗，费用标准分别为20,550元、22,720元、26,860元；该院开展乳腺癌此三种收付费方式的科室有6个，分别为腺体外科、肿瘤一科至肿瘤五科。

二、主要做法

(一)完善体系制度。为贯彻落实河北省医疗保险事业管理局《关于在省本级开展基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》要求，切实保证工作顺利进行，为医保支付方式改革打下坚实基础，该院加强组织领导，成立推进医保按病种收付费领导小组，制定工作职责且分工明确。

(二)多种形式宣讲政策。要想把政策和策略变为现实，提高临床医务人员对政策执行的依从性，就要把每项政策理解透、把握好。作为医保管理部门，通过下临床科室宣讲、微信群宣传等多种方式，将文件政策精神传达到每一个临床科处室，使人人掌握政策、执行政策、落实政策。

(三)控制医保目录外药品、耗材比例。强调优先使用医保目录内项目，控制医保目录外项目使用，必需使用的，提前告知患者或家属，签署自费知情同意书。该院根据历年数据结合科室实际，制定每个科室的医保目录外药品、耗材费用比例，每月对科室使用的医保目录外药品和耗材进行统计分析，并向科室反馈、分析超控制比例的原因，对无理由超控制比例的科室进行绩效考核，控制不合理费用，确保减轻患者负担，达到按病种收付费的效果，保证医保基金安全。

(四)建立完善合理收费审计系统。根据省、市医保政策规则不断更新以及相关政府部门的监管力度不断加大，为进一步规范临床、医技科室合理诊疗、合理用药，发现违规收费问题、排查疑似违规情况、监控医保关键指标，减少相关政府监管部门的扣款，在信息处的大力支持下，2020年建立完善合理收费审计系统，实行运行过程的实时监控、预警，精确定位问题源头，精细化管理。该系统在全省范围内率先实现住院科室不合理费用出院阻断功能，真正实现了对医保费用的“事前提醒、事中监控、事后分析”的闭环管理。

2020年不合理费用较2019年同比下降59.47%，涉及乳腺癌按病种付费的5个科室的2019～2020年不合理费用及分类对比见表1、表2。其中，肿瘤一、五科2020年不合理费用较2019年较高，主要原因是药品未按医保限制条件使用，直接按药品说明书使用。国家医保局发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》会对部分药品限定支付范围，对符合限定支付范围使用该药品所发生的费用可以按规定报销，否则医保基金不予支付该笔费用，由医疗机构承担全部责任[5]。

表1 乳腺癌按病种付费科室的医保不合理费用2019～2020年同比

表2 乳腺癌按病种付费科室的

备注：“0.00%”的表示2019～2020年均无此分类不合理费用；“-100%”的表示2020年无此分类不合理费用；“/”的表示2019年无此分类不合理费用。

(五)落实绩效考核杠杆作用。医保绩效考核是对医务人员医保服务质量建立的明确的衡量尺度，将考核结果与收入挂钩，目的是促进医护人员在诊疗过程中遵循医保的各项政策规定，最终提高医保服务质量，促进医保基金安全。2020年较2019年腺体外科、肿瘤二科、肿瘤三科、肿瘤四科绩效考核扣罚费用分别下降72.4%、67.22%、93.53%、85.36%，肿瘤一科、肿瘤五科略有升高。

三、讨论

按病种收付费的主要目标之一是控制医疗费用，因此以费用作为效果指标探讨按病种付费实施的效果具有重要意义[6]。根据本研究结果，实施按病种收付费之后，涉及乳腺癌治疗的六个科室的不合理费用总体有明显下降趋势。不合理费用的下降在一定程度上证明了按病种收付费对控制医疗费用具有一定作用，研究的结果和胡星宇[7]、于青[8]的结果相一致。

对于临床医生在诊疗过程中因超医保限制范围用药产生的不合理费用，一部分原因是医师对医保的支付限定范围不熟悉，部分临床医师习惯于按照经验用药，对医保目录的限制范围不熟悉，未去关注医生工作站给出的用药提示。而医保目录对药品给予支付限定时更倾向于将其限制于明确主治疾病[9]，因此，医院通过宣教、信息化手段、绩效考核等多种形式加强对超医保限制范围用药的监管很有必要。

河北省此次实施的按病种收付费还存在不足，具有局限性，该院涉及病种只有61种。因为患者个体具有差异性和医疗行为的复杂性，所以病种覆盖的疾病种类非常有限，即使是同一个病种，就可能因为有并发症而不能覆盖[6]。

随着基本医疗保险按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式改革工作的不断深化，按疾病诊断相关分组付费(DRG)模式和按病种分值付费(DIP)模式已成不可逆转的态势。DRG与DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”，倒逼医疗服务行为改变，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等行为，医疗服务更加规范。