全天麻胶囊门诊用药评价

金蕾 杨耀芳 杨嘉怡 陈家仪

1.上海市闵行区古美社区卫生服务中心，上海 201102；2.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240

2019 年4 月3 日国家卫健委发文《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》［1］，基于电子医疗数据库信息，开展药品临床使用的安全性、有效性、经济性等评价。借助信息化技术和人工智能手段，挖掘基层用药的真实数据。中药作为一种补充替代疗法在世界各地得到广泛应用。中医的特点是整体观念、辨证论治，中药的生命力就在于中医理论指导下的辨证施治。因此，药师的工作越来越重要，当医生在为患者提供诊疗服务的同时，药师也面临如何提供用药服务。本研究借助上海市卫生计生信息中心授予的“电子健康档案应用水平六级B 等”认证平台，嵌入知识库智能化管理系统，基于“智库”的功能，阐述中药全天麻胶囊在门诊的应用现状，通过因地制宜开展药物综合评价工作，旨在促进中成药的安全合理应用。

1 资料与方法

1.1 处方来源 依托医院信息系统（HIS）为药学部门提供数据和处理数据的计算机网络技术平台。利用该平台检索2019 年4 月至2020 年12 月处方，其中开具全天麻胶囊单张处方157 张，患者年龄31～92 岁，平均（70.69±10.01）岁，以60 岁及以上的老年患者为主［92.99%（146/157）］，60～74 岁占主导［63.06%（99/157）］。

1.2 药品来源 全天麻胶囊由贵州盛世龙方制药股份有限公司出品。药品说明书修订日期：2015 年10 月30日，批准文号：国药准字Z52020425。规格及用法用量：每粒装 0.5g，15 粒×3 板/盒；口服。2～6 粒/次，3 次/d。

1.3 观察指标 统计患者的性别、年龄、临床诊断、用法用量等。按世界卫生组织2017 年的年龄分类标准划分：18～44 岁（青年）；45～59 岁（中年）；60～74 岁（早老年）；75～89 岁（老年人）；≥90 岁（老人）［2］。

1.4 构建“智库”方法

1.4.1 零库→知库→智库。①基于信息管理平台嵌入“知识库维护”界面（知识/规则/字典数据）及上传药品说明书界面。这两个界面仅是软件框架“有名无实”的空白库，即“零库”。②药师从每一张说明书中提炼与“零库”中各项目相匹配的重要知识点，逐一“填空”，充实内涵，成为“名副其实”的知识库，即“知库”。③依托管理平台嵌入的“用药知识库”，能对医生用药“事先”限制和指导，能自动进行处方点评，形成了一套智能化的个性用药监管体系，即“智库”。

1.4.2 梳理→提炼→维护。药师阅读并逐段“梳理”说明书的内容，遵循各项维护规则，由于有字数限制，需“提炼”说明书的主要数据，在“规则数据”栏目分别对“适应证、途径/剂量/频次；儿童/老年、妊娠/哺乳特殊人群用药；配伍/禁忌/重复用药、相互作用/副作用审查”进行维护。构成蕴含/精炼重要信息的个性化知识库。

2 结果

2.1 疾病诊断情况 157 例使用全天麻胶囊的患者，单一诊断 133 例［84.71%（133/157）］，涉及的疾病 21 种，其中脑供血不足、脑动脉供血不足、眩晕居前3 位，占72.93%（97/133）。见表1。两个诊断24 例［15.29%（24/157）］，其中高血压合并其他诊断共11 例［45.83%（11/24 例）］。见表2。

表1 使用全天麻胶囊患者单一诊断情况

表2 使用全天麻胶囊患者两个诊断情况

2.2 用量情况 按照全天麻胶囊说明书推荐的用法用量：口服（2～6 粒即 1～3g，3 次/d）。日剂量依次为：3g（5 例）；4.5g（34 例）；6g（63 例）；7.5g（19 例）；9g（36例）。在五组患者中，日剂量6g 患者居最多，其平均年龄分别为男性 71.48 岁［42.85%（27/63）］；女性 72.81 岁［57.14%（36/63）］，差异无统计学意义（P＞0.05）。157 例使用全天麻痛胶囊的患者用药剂量全部符合说明书推荐的每次剂量1～3g 及每日用量3～9g。

3 讨论

3.1 门诊处方“患者”特点的用药评价 随着人口的老龄化，因脑供血不足引起的头晕、记忆力下降为社区常见的慢性疾病。脑供血不足是由于脑组织局部微循环障碍，老年痴呆症和突发脑梗死之前，曾有长期脑供血不足的患病史，如治疗不及时，就可能诱发脑萎缩、痴呆症和脑梗死。可见，脑供血不足是老年人健康的隐形杀手和罪魁祸首。本研究单一诊断为脑供血不足占首位33.08%（44/133）。研究表明，脑供血不足发生率随增龄升高，60 岁以上 50%，75 岁以上约 80%［3］。杨彦玲等［4］经颅多普勒检查脑供血866 例，有脑供血不足426 例（51.2%），其男性平均年龄 61.1 岁（208 例），女性51.5 岁（218 例），虽然脑供血不足是女性发病早于男性10 年，但差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究涉及男女患者脑供血不足的年龄均接近70 岁，患病人数女性（32 例）是男性（12 例）的 2.67 倍。这说明本中心就诊老年人脑供血不足的年龄、性别特点。其次，因脑动脉供血不足造成脑细胞缺血缺氧，诱发神经功能损伤，其发生与动脉粥样硬化后不稳定斑块脱落而栓塞血管导致脑动脉供血不足。本研究脑动脉供血不足排第二，为27.07%（36/133）。脑动脉供血不足也是当今老年人的不可忽视的脑血管疾病。眩晕排第三，为12.75%（17/133）。眩晕是平衡感觉障碍性疾病，常因脑梗死、后循环缺血、高血压前来就诊，发病机制是脑供血不足，导致迷走神经过度兴奋，脑血管痉挛，影响前庭功能，表现为阵发性眩晕，其病理基础为椎动脉受压迫及脑动脉硬化，导致脑后循环缺血引起眩晕，老年患者常因脑血管疾病而诱发眩晕症。本中心医师开具两个诊断的24 张处方中，第一诊断4 个，其中居首位的是高血压（11 例）+第二诊断“脑/脑动脉供血不足”7 例；次位是眩晕（7 例）+第二诊断“脑/脑动脉供血不足”3 例，占 75%（18/24）。许忠波等［3］检索文献，采用网状Meta 分析，以有效性概率排序13 种口服中成药对因脑供血不足诱发疾病的有效性，全天麻胶囊名列第二位。本中心调查的157 例（31～92 岁）患者，女性98 例（62.42%），平均年龄 70.29 岁；男性59 例（37.59%）；平均年龄71.37 岁，两组年龄无统计学差异（P＞0.05）。75 岁及以上 47 例（女 31 例，男 16 例），虽然两组年龄无统计学差异（P＞0.05），但是对老年女性患者用药应谨慎，尤其是在高血压伴第二诊断11 例（男2 例；女9例），女性是男性的4.5 倍，平均年龄分别为67 岁与73 岁左右，也是女性大于男性。肾脏是人体重要的排泄器官，也是药物作用的重要靶器官，随着增龄可能存在肾功能减退，近日有文献指出“性别也被认为是肾脏功能的调节因子［5］。本中心门诊开具全天麻胶囊涉及的各诊断，通过与国际疾病分类（ICD-10）标准进行匹配，其中有两个诊断无相应编码，如“脑供血不足”可与软件公司沟通增补编码，予以解决。

3.2 全天麻胶囊“风药”特点的功效评价 全天麻胶囊是载入《国家药典》2015 版，属于祛风剂中的“平肝息风”方剂。“风药”理论始于张元素《医学启源》的“风升生”之源。后世医家延伸风药的概念，能够祛除外风、平息内风的药均属于风药范畴，具有辛散升阳、通顺血脉及畅通脑络的功效。目前，针对“脑供血”问题，首选的治疗是药物，关键作用是促进局部微循环和增加脑血供。选用全天麻胶囊有助于加快红细胞流速，抑制血小板聚集，增加脑血供。研究表明天麻中的有效成分天麻素促使微血管内皮细胞产生NO，下调p53 表达，抑制缺血海马神经细胞的凋亡，通过减轻缺血、缺氧，保护脑组织并能改善记忆能力，天麻素、对羟基苯甲醇和巴利森苷，其多组分、多靶点协同发挥作用［6，7］。药理研究表明天麻素作用于中枢神经系统、心血管系统等，具有改善心肌缺血，降低血压，增加脑血流及椎-基底动脉供血［8］。天麻素可改善椎-基底动脉血流峰值速度，能控制患者的眩晕症状，采用天麻破壁饮片通过增加椎-基底动脉供血，改善脑血流量治疗眩晕［9］。高血压病属“中风”范畴，原发性高血压则是脑卒中、冠心病等心脑血管病的重要危险因素，可影响重要靶器官心脑肾的功能。中医认为，高血压属于“阳虚阳亢，上实下虚”，患者多见眩晕、头痛等症候，治疗的原则是“祛风通络”［10］。查阅文献，天麻素经胃肠道被动吸收，巴利森苷类则为主动转运［11］，在脑、肝脏、血液中代谢降解为天麻苷元，前者具有改善血管收缩、舒张功能；后者则具有抑制神经性疼痛［12］，天麻为祛风要药，呈现“平肝、柔肝”功效［13］，通过门诊用药评价其适宜性，符合全天麻胶囊的功能主治“平肝、息风”范畴。

3.3 信息系统“智库”特点的功能评价 基于电子健康档案（electronic health records，EHR）创建个体疾病的健康管理的网络平台，建立符合中药特点的药物警戒体系迫在眉睫。为此，基于信息技术“本土化”模式和利用人工智能手段提取药品说明书的用药知识，构建临床用药监控体系，合理科学地设置用药限制，为临床医生提供用药信息。

3.3.1 智库“拦截”管理。随着社区医院就诊的老年人成为治疗的重点对象。当全科医师“零距离”面对患者时，承担着基层首诊的重任，因此，必须了解药品说明书的内容。为此，药师梳理药品说明书的各项规定进行内容“细化”，系统能做到与该药的“禁用/禁忌”智能关联。古代医书记载“禁忌方面：气血两虚、血液津液衰少及非真中风者忌用；用量方面：天麻久服则红斑遍身”［14］。药品说明书［用法用量］是核心内容［15］，参照说明书规定，确定每个品种的“最大次剂量”及“用药频次”。全天麻胶囊 2～6 粒/次，当医师开方“7 粒/次”，系统立即弹出红框提示，拦截“超量”的输入，并显示说明书规定用量及相关信息“［用法用量］口服。2～6 粒/次，一日3 次；［规格］每粒装0.5g。［注意事项］忌生冷及油腻食物；忌生气恼怒”。只要医生处方出现“禁忌”的相关医嘱，信息平台随即呈现“红色框”绝对禁止：处方有禁忌，不能保存！系统能做到事前拦截，同时显示说明书“拦截”的内容，供医师阅读。本文157 例患者涉及的诊断中，未见“禁用”的疾病。借助信息技术数字化采集说明书用药知识，嵌入“智库”，对处方进行在线审核，拦截超剂量用药，所有服用剂量均在规定范围未超过9g/日。正因为信息管理系统的智能功能，有效规避和拦截了各种已知/未知的风险，从源头上减少错误处方的下发，从而对“不同个体”智能化管理，促进合理用药。

3.3.2 智库“警示”管理。全天麻胶囊说明书［注意事项］明确注明：①过敏体质者慎用。②有心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。随着年龄的增长，老年人的心肌兴奋性、应激性、传导性等也会随之改变［16］。更不能忽视的是，肾脏是人体重要的排泄器官，也是药物作用的重要靶器官，随着增龄可能存在肾功能减退［17］。由此可见，天麻虽有诸多作用，但因考虑老年人的生理特点。为此，将说明书“注意事项”等内容经过“浓缩/提炼”，通过信息系统，药师选择“诊断类别”［信息平台已嵌入ICD-10（国际疾病分类编码）］界面，借助“诊断编码”检索获得：如过敏体质 E88.102；心脏病 I51.900；肝病 K76.900；糖尿病E14.900；肾病N28.901 等。并一一对应勾选ICD-10 中疾病名称与每个药品“慎用疾病”关联，即“对号入座”。当医生为这些疾病患者开具用药时，电脑系统“智库”弹出的“黄色框”自动提醒医生，智能化显示“慎用”的同时，告知“警示”内容。

3.3.3 智库“提示”管理。有学者检索30 年来国内外文献，梳理了17 味平肝息风类中药饮片的不良反应，除了前三位是动物类药材，天麻则是名列首位的植物中药材，不良反应涉及神经、循环及消化系统等，其主要原因为机体因素（过敏体质）、过量使用［14］。在日常门诊工作中，说明书载入的某些知识点可能会被医生忽略，例如：①服药三天症状未缓解应就诊；眩晕、头痛症状严重者应及时就诊。②儿童、孕妇、哺乳期应在医师指导下服用。调查本中心仅2 例女性患者（33 岁/38 岁）用此药，无18 岁以下儿童用药数据。妊娠是母体精密、复杂的生理调节过程、为了最大限度保证胎儿安全，对孕妇用药的提示是必要的。为此，针对医生“开药与用药”，借助“提示”功能，信息系统弹出“蓝色框”，除了智能化在线告知医生外，还为患者用药依从性提供实用性“素材”。

4 小结

2019 年4 月12 日国家卫健委、中医药管理局联合发布了《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》［18］。明确了基层卫生机构的任务是为群众提供规范的医疗健康服务，强调了信息化建设的重要性。有学者［19］调研后指出，部分基层医疗机构存在硬件配备不到位，仍停留在全手工纸质处方操作模式，门诊电子处方系统配备也不完善，存在用药安全隐患。随着社区患者用药的多样化，依托信息化系统对全程用药管理是必然趋势。

近几年，为了将国家层面对基层医疗机构信息化建设政策落到实处，本中心已将药房“硬件”和“软件”的建设视为医院“信息化”不可或缺的一部分。为了创建具有数字化、信息化的智能化药房，医院从引进自动化发药机代替人工后，处方调配时间显著缩短，药师则从管理药品角色转向管理患者用药，从调剂药品到评价用药的合理性。基于药房信息系统，全面实行电子处方的实时在线判断处理，能为医生用药提供信息支撑，也为药师实现自身价值提供技术平台，更为患者用药提供在线服务。依托信息管理平台达到预警提示及人为干预管理，降低对患者用药损害及用药差错率，提升用药安全性，实现临床用药的精准化管理。

创新社区用药服务模式，建立合理用药服务机制。药师收集厂家药品说明书通过“上传界面”融入系统，供医师在线查阅。药师梳理厂家药品说明书，以“一厂、一品、一规”个性化为基础，将其纸质版转为电子版，借助“智库”的识别功能的搜索引擎，为医生提供诊前、诊中、诊后全流程的线上个体化服务。药师通过信息技术数字化采集用药知识，依托EHR 平台，利用互联网技术嵌入“智库”，对不同个体的“年龄、人群、疾病”的用药适宜性在线审核和管理。通过个体化用药的实施，以期避免无效和过度用药，降低药品费用。医生在开具处方的同时，利用简洁明了的知识点，为患者答疑解惑，使患者真正受益于对症下药与合理用药。