名老中医李淑荣治疗顽固性失眠经验

王文刚 刘秀艳 王 雷 李淑荣

（1.秦皇岛市中医医院脑病一科，河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市中医医院妇科，河北 秦皇岛 066000；3.秦皇岛市中医医院针灸科，河北 秦皇岛 066000；4.秦皇岛市中医医院脑病专家门诊，河北 秦皇岛 066000）

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。临床中发病率较高，轻者数天可以恢复，重者数年不能治愈，甚至合并焦虑、情绪低落、头昏神疲等症状。顽固性失眠患者的身心健康受到极大损害，已经成为较大的社会问题。恩师李淑荣主任中医师毕业于黑龙江中医药大学，曾留校任教，师从黑龙江省名中医高仲山教授、马骥教授、韩百灵教授，临床40 余年，医术精湛，医德高尚，是全国第四、六批名老中医学术经验继承工作指导老师。临床中提倡病症结合，肝脾同治，疗效显著。笔者有幸跟师临证，获益良多。李老师对失眠的治疗具有独特心得，尤其应用自拟方“藤枣龙牡汤”加减治疗顽固性失眠效果显著。现总结如下，以飨同道。

1 对顽固性失眠病因病机的认识

李老师指出，本病发病之初多起于七情，或过喜，或恼怒，或忧思，或悲伤，或惊恐。七情受损导致脏腑功能失调，心神受伤。正如清代医家费伯雄云：“七情之伤，虽分属五脏而必本于心”。日久则伤及气血、阴阳、脾肾，又与胆、胃两腑关系密切。失眠日久，劳心伤神，心血暗耗，心脉失养，可见心悸怔忡等表现。《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。情志伤脾，脾虚则精微物质运化不足，津血阴精无以化生，脏腑失于濡养而出现虚损。夜不能寐，阳不入阴，日久肝阳失于潜降，导致肝阳上亢，则见烦躁，易激动，情绪难以控制。重者可以化为肝火，扰动心神而不得眠。《血证论》言：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”。可见肝在寤寐中起到重要作用。患病日久，肝气郁滞，出现情绪低落，胸闷胁胀等症。肝郁克脾，导致脾虚，可见神疲乏力，脘腹胀满，食少纳呆等症状。总之，顽固性失眠虚实夹杂，往往涉及多个脏腑，以心、肝、脾三脏为主，必有肝郁脾虚存在，气血同伤。治疗不能局限于一脏一腑，或一种病机。故主张以心、肝、脾同治为基础思想，多脏同调，多因同治，方可收到良好治疗效果。

2 藤枣龙牡汤组成及加减

藤枣龙牡汤组成：首乌藤30 g，炒酸枣仁15～30 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），焦白术10 g，茯神15～30 g，柴胡10～15 g，当归20 g，白芍20 g。加减法：胃不和则卧不安，有胃部不适者，如胃胀、返酸等，加乌贝散，海螵蛸20～30 g，浙贝母10 g，或合用半夏泻心汤消胀除痞。舌尖红，心烦者，加栀子豉汤以清心除烦，生栀子10～15 g，淡豆豉15g。情绪低落者，加百合10 g，郁金10 g，制香附10 g，合欢皮10 g。阴虚者，加女贞子10～15 g，墨旱莲10～15 g。阴虚有热，心肾不交者，加黄连6～9 g，阿胶10～15 g。多汗者加浮小麦30 g，生牡蛎改为煅牡蛎。食少纳差者加生薏苡仁20 g，鸡内金20 g，预知子20 g。心悸者，加甘松10 g，柏子仁15 g，龙眼肉10 g。胸闷者加瓜萎20 g，薤白15 g 以宽胸理气。舌苔黄腻，有痰热者，加法半夏10 g，陈皮10 g，竹茹15 g。有火或兼血压偏高者，加夏枯草20～30 g。由惊吓引起，或心虚胆怯者，或欲躁狂表现者，可短期应用琥珀3 g，朱砂0.3 g治疗，或合服安神定志丸。

3 医案举隅

患者陈某，女性，63 岁，主因“夜眠困难2 年，加重1 周”由门诊收入院。患者2 年前出现难以入睡，睡后易醒，夜梦多，加之平时操劳家务，情志不畅，症状逐渐加重。1 年前开始服用“艾司唑仑”并逐渐加量，睡眠改善不明显。3 d 前因家庭原因导致精神紧张，症状加重，彻夜难眠，“艾司唑仑”增至每晚3.5～4 片口服，偶可睡2～3 h，白天时有头痛、头晕。曾在心理科诊断为“躯体化障碍伴焦虑抑郁”，给予“舍曲林”口服治疗。治疗后症状略有改善，但服药后有恶心、头晕等不良反应，患者拟停用西药，遂为寻求中医药调治转来就诊。现症：彻夜难眠，精神紧张，时有头痛、头晕，前胸后背灼热感阵发，嗳气，胃胀，纳呆，小便调，大便干。既往有高血压病、慢性胃炎病史。查舌紫黯、苔厚腻略黄，脉弦滑。中医辨证为肝郁脾虚，肝胃不和，心神不安。暂停服“舍曲林”，以疏肝和胃，养心安神之法调治，藤枣龙牡汤加减，处方：首乌藤30 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），焦白术15 g，茯神20 g，柴胡10 g，当归20 g，白芍20 g，法半夏10 g，黄连8 g，黄芩10 g，煅瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，浙贝母10 g，知母10 g，合欢皮10 g，制香附10 g，郁金10 g，陈皮10 g，川芎10 g。日1 剂，早晚分服。忌生冷硬辣食物。睡前1 h 忌看电视、手机。

二诊：患者睡眠改善，但每日仍需睡前服“艾司唑仑”1 mg 方可入睡，每日睡眠约3 h。多因前胸后背灼热感后醒来，醒后难再入睡，嗳气较前减轻，头痛、头晕减轻。纳呆，烧心，胃胀。二便调。查舌紫黯、苔厚腻，脉弦滑。考虑患者火热之象已减，故前方减黄芩，加鸡内金健脾消食。处方：首乌藤30 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），焦白术15 g，茯神20 g，柴胡15 g，当归20 g，白芍20 g，法半夏10 g，黄连8 g，煅瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，浙贝母10 g，知母10 g，合欢皮10 g，制香附10 g，郁金10 g，陈皮10 g，川芎10 g，鸡内金10 g。日1剂，早晚分服。调摄如前。

三诊：患者近日尝试停服“艾司唑仑”亦可入睡，每晚可睡4～5 h，上半身灼热感较前明显减轻，紧张情绪明显缓解，头晕、头痛明显好转。睡醒后可有头脑清爽感。近日未见嗳气。胃胀，烧心，纳呆明显减轻。前方加香橼10 g，佛手15 g 以疏肝理气。继续调治月余而愈。

4 小结

顽固性失眠又称为慢性失眠，是一种临床常见的睡眠障碍综合征，可以表现为睡眠质量下降，健康状况受损，合并各种身体不适等[1]，有增加心脑血管等疾病的发病风险。研究认为，高达1/3 的慢性失眠患者合并心理问题[2]。失眠与焦虑抑郁相互影响，互为因果，从而使病情缠绵难愈[3]。西医常选择镇静安眠药，镇静类抗抑郁药、抗精神类药物治疗。此类药物具有一定不良反应，容易产生依赖性，甚至成瘾，现实疗效仍有待客观评价。中医药治疗失眠为历代医家所重视，古人称失眠为“不寐”“不得卧”等。早在《黄帝内经》既有记载，《素问·六节藏象论》云：“心神不安，则生不寐”。古今医家认为，本病与心、肝、脾密切相关，病机为脏腑功能失调，阴阳气血失和，以致心神失养或心神被扰，阳不入阴而发病。《景岳全书·不寐》指出：“痰火扰乱、心神不宁、思虑过度、痰郁化火而致不眠者多矣”。实证多由肝郁化火，痰热内扰而致。虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，致心神失养而发病。日久则虚实夹杂，缠绵难愈。内服中药在改善睡眠质量的同时，还能够改善患者的头昏乏力，烦躁心悸，汗出异常等症状，使患者整体健康状况得到改善，切断病因病机中的恶性循环，而且无不良反应，与西药相比具有明显优势。

李淑荣老师通过对大量顽固性失眠病例的观察和总结，认为该病以心、肝两脏为主，必有肝郁脾虚存在，气血同伤，虚实夹杂。主张以心、肝、脾同治为基础思想，多脏同调，多因同治。临床以养血安神、养心安神、重镇安神为基础，合用逍遥散疏肝理脾，创自拟方“藤枣龙牡汤”，临床疗效显著。方中首乌藤，又名“夜交藤”，味甘，性平，归心、肝经，可交合阴阳，养血安神[4]。酸枣仁味甘、酸，性平，归肝、胆、心经，具有养心补肝、宁心安神之功，为治疗失眠的要药，对各型失眠均有治疗作用。现代药理研究，首乌藤具有调节神经系统、免疫调节等药理作用；酸枣仁具有镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑等药理作用，其所含有的皂苷类、酸枣仁油、黄酮类及生物碱类等有效成分可以改变脑中神经递质GABA、5-HT 等的含量从而最终提高睡眠质量[5]。失眠日久，太阴脾经不得休养，脾气受损，出现疲乏，纳差，食欲不振，予焦白术、茯神健脾安神。失眠日久，逐渐导致肝阳上亢之势，出现烦躁，情绪不稳，易激动，予龙骨、牡蛎重镇安神。李老师认为顽固性失眠病位在心神，重在肝脾，因此治疗亦需不离肝脾，故提倡心、肝、脾同治。失眠日久成郁也，因此合用逍遥散以舒肝理脾，养血安神。本方临床运用中疗效显著，轻者服药3 剂后失眠既能得到明显改善，足见其镇静安眠解郁效果之显著。

本文详细介绍了李淑荣老师对顽固性失眠的理解和认识，其中的理法方药以及临床思维，体现了病证结合、重视肝脾，以及肝脾同治等学术特点，能够管窥李老师的主要学术思想和治学方法，希望能够给广大同仁在临床中提供有益的借鉴。