孤独症谱系障碍的中西医治疗进展

周莹莹 刘 勇

（1.沈阳市儿童医院康复医学科，辽宁 沈阳 110032；2.大连医科大学中西医结合学院/研究院，辽宁 大连 116050；3.大连医科大学附属第一医院康复医学科，辽宁 大连 116011）

孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorder，ASD）是严重危害儿童健康的神经发育障碍性疾病，多起病于婴幼儿时期。以持续存在的社会交往交流障碍、异常狭窄的兴趣范围或活动内容和行为表现刻板重复为核心特征[1]，其作为广泛性神经发育障碍性疾病，更多共患症状如攻击性、强迫性、易激惹、肠胃问题以及睡眠障碍等，严重困扰患儿及其家庭。1943 年，Kanner 在临床病例报道中首次使用了“自闭症”。近年来，全世界ASD 患病率持续升高。2000—2015 年美国ASD 患病率从1/150 上升到1/45[1]，男性高于女性，比例约为4∶1～6∶1。美国最新报道8 岁儿童ASD 患病率为1/54[2]。目前，其病因病机仍不明确，治疗手段极为有限。近年来文献报道中，中西医结合治疗ASD 的临床疗效突出，逐渐成为主流治疗手段。

1 A SD 的中西医认识现状

1.1 中医病因与辨证 中医古籍中并无此病名，结合其症状对应为“语迟”“呆病”“无慧”“胎弱”等。按其病因病机，结合八纲、脏腑、六经辨证，可从脑源、心源、肝源、肾源、脾源、痰邪6 方面辨证论述[3]。其病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。

1.2 西医病因与病理生理 ASD 致病机制与遗传、免疫、生物、社会环境等多种因素有关。研究认为ASD 患儿的脑脊液异常增多，5-羟色胺酸、褪黑素、甲状腺激素与促甲状腺激素等均有异常改变。免疫学研究支持ASD 的致病与患儿自身及母体的免疫反应异常相关，研究检出患儿体内异常表达的细胞因子与母体羊水中的胎儿反应性抗体[4]。干细胞的旁分泌作用和免疫调节能力也会引起ASD 的相关异常[5]。目前研究认为，基因改变为致病ASD 的最主要原因之一。从遗传学角度，ASD 分为综合征形式和非综合征形式[6]。据报道，ASD 风险增加的原因中约50%与环境因素有关，包括孕妇吸烟、辅助生殖技术、疫苗接种、出生并发症（与创伤、局部缺血和缺氧有关）、重金属超标，也包括产前和产后接触感染和杀虫剂[7]。

1.3 西医A SD 诊断 目前ASD 诊断标准以《精神疾病诊断与统计手册》第五版[8]为基础，确诊时间24～36 个月。因其为异质性疾病，相关症状可见于其他神经和/或精神疾病，例如癫痫、注意力缺陷多动障碍和智力障碍，诊断具有一定困难性。

2 ASD 的中西医治疗方法

2.1 中医治疗方法

2.1.1 针刺 根据ASD 中医辨证分型，常施以头针、眼针、舌针、电针、耳穴、体针等刺法。头针疗法以刺激头部穴位以疏经活络、健脑益智、养精填髓，从而改善智力，纠正行为异常。结合ASD 与脑血流灌注异常有关的病理基础[9]，头针治疗疗效显著。高晓秋[10]运用靳三针投影于脑皮层额、颞、顶叶，改善局部血运，在感知觉、口语、精细动作等方面取得良好疗效。赵勇等[11]采用林氏头针，针刺大脑沟回颞叶的脑皮层投射部位，以及颞区及其深部的海马、杏仁核的投射部位，在改善ASD 患者的行为异常和社交能力方面有明显疗效。

2.1.2 中药治疗 根据中医辨证论治理论，中药治疗ASD 具有个体化治疗优势。李银枝等[12]研究表明中药辨证治疗为治疗ASD 的有效选择之一。曲秀君等[13]研究表明，引火汤治疗儿童ASD 效果理想。郝宏文等[14]在总结王素梅治疗儿童ASD 经验中指出，在治疗ASD 患儿时，应在补肾填精、益智通络的基础上，酌情予以健脾扶阳、化痰开窍或平肝抑阳、重镇安神。周念莹等[15]采用理中汤加味配合行为教育治疗ASD 患儿，在患儿的体质、睡眠、进食欲望等方面均得到显著改善。曹建英等[16]采用自拟养心抗闭汤治疗心脾两虚型ASD，具有改善ASD 患儿胃肠道症状、平衡肠道微生物菌群的作用。

2.1.3 五行音乐治疗 《黄帝内经》中记载五音对应五脏，根据五脏的生理节律及特性选择音乐，调节患儿的气血津液和脏腑功能，促进脑部发育。王冠[17]选用针灸推拿结合五行音乐疗法可以明显改善患儿的自闭症状，改善患儿的社交能力，提高患儿的言语能力。江玥婷等[18]报道，针灸联合五行音乐疗法在患儿言语交流、注意力、社交等方面产生较好疗效。黄凌一[19]应用五行音乐联合针灸推拿干预儿童ASD，在社交、语言发育等症状均得到改善。

2.2 西医治疗方法 目前ASD 治疗包括教育训练中的行为治疗（如应用行为分析、言语治疗、社会技能培训）、营养学治疗（如使用维生素补充剂）和医药疗法（如选择性血清素再吸收抑制剂和抗精神病药物），但是尚无金标准方法。部分临床前和临床证据表明，干细胞疗法也是ASD 潜在治疗选择[20]。

2.2.1 行为与教育干预康复训练 教育训练是目前治疗ASD 的最主要方法。主要包括：应用行为分析疗法（ABA）、人际关系发展干预（RDI）、感觉统合训练（SIT）、认知行为疗法（CBT）、治疗性美术教育、音乐疗法、游戏疗法等。

SMITH 等[21]研究报告了自闭症青少年的结局，他们在童年时期接受了早期和强化行为干预。结果显示参与者显著提高了认知和适应性标准评分，并且在进食和随访之间也显示出症状明显减轻。GUTSTEIN 等[22]研究揭示通过关系发展干预增强ASD 患者的家庭能力，是生物心理社会管理的重要组成部分。KASHEFIMEHR[23]等研究支持了感觉统合训练在改ASD 职业表现方面的有效性。EDGINGTON 等[24]研究定性分析表明，干预措施有效地提高了ASD 的注意力和自我调节能力。LAGASSE 等[25]通过大脑反应和行为的初步结果数据表明，音乐疗法对选择性注意技能的影响有积极的趋势。SHARDA[26]等指出音乐可以改善自闭症儿童的社交能力和听觉运动能力。

2.2.2 营养学治疗 维生素、草药、精油和营养补品的使用和常规疗法有一定效果，尽管还需要进一步研究来证实，但仍可改善ASD 的症状。

2.2.3 药物治疗 美国食品药品监督管理局批准了用于治疗与ASD 相关症状（易怒）的2 种药物：利培酮、阿立哌唑[27]。利培酮可有效改善ASD 患者的情绪不稳、易激惹、刻板行为等症状。由于其可引起嗜睡、头晕等一系列严重不良反应，目前临床仅应用于严重行为问题的短期治疗。阿立哌唑能有效治疗ASD 儿童易怒、多动症状，其主要不良反应为嗜睡、肥胖及锥体外系表现。YU 等[28]研究提示，以上2 种药物治疗ASD 的限制性/重复性行为几乎没有改善。可见，目前治疗ASD 的核心用药仍有待于研究。中央催产素功能在调节社会缺陷ASD 中起到作用[29]。对合并注意缺陷与多动症状者可选用中枢兴奋药物哌甲酯、盐酸托莫西汀。

2.2.4 干细胞治疗 SINISCALCO 等[30]研究，根据干细胞的再生潜力，将各种胎儿和成人组织来源的干细胞（例如间充质干细胞和造血干细胞以及胚胎干细胞和诱导性多能干细胞）应用于ASD 治疗，结果表明，使用ASD 的骨髓单个核干细胞和脐带来源的间充质干细胞比其他来源更为普遍[5]。因此，找到并选择合适的干细胞给药途径和剂量以产生最佳治疗效果是非常重要的[31]。

2.2.5 其他辅助治疗 KANG 等[32]研究表明，反复经颅磁刺激对低功能孤独症儿童脑功能有良好改善。陈凯云等[9]报道，ASD 患儿大多数存在脑血流量异常，以脑血流量低灌注为主，发生部位以颞叶及海马回为主。而这些区域与儿童的语言认知、社会交往、情感及记忆等方面密切相关。通过改善脑血流低灌注现象，从而改善ASD临床症状是否可行，仍需要更多高质量研究加以验证。

3 中西医结合治疗的意义

对于ASD 治疗，中西医均从长期临床实践中进行了广泛深入的研究。从病因机制、诊断治疗等方面的研究各有所长。中医疗法从整体出发，运用八纲、脏腑等辨证方法，结合体质与临床辨证，治病求本。西医以药物治疗手段为主，在重型ASD 和精神症严重ASD 治疗中，疗效较好。因此，中西医应发挥各自优势，将中西医结合疗法各取所长、相得益彰。

4 展望与困难

由于ASD 异质性特点，尚无特效治疗方法。目前中西医结合治疗主要为中医针灸与西医教育训练相结合，临床收到了良好疗效，但仍缺少高质量临床随机对照研究。对于重型ASD 和精神症严重ASD，药物治疗尤为重要。因此，未来西药与中药联合治疗也将是一种崭新探索。西药可快速缓解精神症状，保证人身安全，提高治疗依从性。中医擅调节脏腑，扶正祛邪，从整体观念出发以治病求本。干细胞疗法未来发展潜力也相当巨大，但仍道路曲折、任重道远，研究者需发掘并选择适宜的干细胞给药途径和剂量，以发挥最佳疗效。随着ASD 中医辨证分型标准化、国际化的推广与进步，中西医结合疗法在干预ASD 治疗中将更加深入融合，为临床治疗ASD 提供更为有效的治疗手段。